張 濤， 遲曉慧， 周碧云， 張 毅， 周 靜

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，武漢430030

神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）是幼兒期常見的惡性實體腫瘤之一，80%病例發(fā)生于5歲以下兒童，占所有兒童惡性腫瘤的8%～10%［1］。其臨床癥狀一般無特異性，往往容易被誤診。NB具有合成分泌兒茶酚胺的特性，當麻醉過淺或術中牽拉擠壓腫瘤時可釋放出大量兒茶酚胺，引起循環(huán)的劇烈波動，在圍術期需引起足夠重視。本文報道了1例腹膜后巨大腫瘤患兒行剖腹探查術的麻醉經過，其中的經驗教訓擬為臨床提供參考。

1 臨床資料

女性患兒，4歲，因“進行性腹痛2月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊3d”入院。體檢：體重11kg，體溫37．6℃，心率136次／min，血壓104／65mmHg。發(fā)育營養(yǎng)欠佳，體瘦，貧血貌，精神萎靡。右下腹部可捫及一巨大包塊，右膝關節(jié)輕壓痛。患兒既往無特殊病史。血常規(guī)提示：中度貧血，Hb 82．2g／L，Hct 24%。血生化檢查提示：谷草轉氨酶53U／L，總蛋白49．6 g／L，白蛋白30．7g／L，乳酸脫氫酶542U／L。腹部CT提示：右側腎臟與肝臟之間可見一大小為14．4 cm×8．2cm×10．0cm不規(guī)則實質性腫塊，腫塊致肝臟、門靜脈變形前移，肝腎分離，下腔靜脈管腔受壓變形（圖1）?；純盒g前診斷為后腹膜巨大包塊性質待查，懷疑為畸胎瘤，擬于全麻下行剖腹探查，切除腫瘤并明確診斷。

圖1 腫瘤的CT影像資料Fig．1 CT image of the tumor

患兒完善術前準備，建立靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖0．5mg后進入手術室，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。麻醉誘導使用芬太尼0．02 mg，維庫溴銨0．9mg，丙泊酚30mg，2min后行氣管插管，并進行橈動脈有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及中心靜脈穿刺置管術。麻醉維持以七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼靜脈泵注?；純涸谑中g開始后30min內生命體征平穩(wěn)，血壓波動在80～100／50～70mmHg之間，心率波動在100～120次／min之間。當手術醫(yī)生暴露牽拉腫瘤時，患兒血壓突然升高，達到170／100mmHg，心率140次／min。立即靜脈注射丙泊酚15mg以加深麻醉，患兒血壓無明顯變化，靜脈分次注射佩爾地平共0．2mg，患兒血壓和心率仍無明顯變化。手術醫(yī)生停止牽拉腫瘤，30s后患兒血壓下降至121／75mmHg，心率變化不大，維持在135～140次／min之間。此時手術醫(yī)生重新開始操作，患兒血壓再次立即升高至170／90mmHg，心率138次／min。靜脈注射酚妥拉明1mg，血壓下降至151／83mmHg。此后靜脈持續(xù)泵注酚妥拉明1～3mg／（kg·h）以控制血壓。手術繼續(xù)進行，患兒血壓波動在110～130／65～85mmHg之間，但心率升至160～180次／min，于是同時以1．5～2mg／（kg·h）靜脈持續(xù)泵注艾司洛爾，心率波動于120～130次／min之間。手術進行2h45min，失血量已達500～600mL，切除腫瘤前充分擴充血容量，在中心靜脈壓的監(jiān)測下輸注濃縮紅細胞3單位，膠體300 mL，新鮮冰凍血漿100mL，晶體液400mL。腫瘤切除后患兒血壓由112／68mmHg急劇下降至55／30mmHg，心率130次／min。停止泵注酚妥拉明和艾司洛爾，靜脈注射多巴胺1mg后并以5～10μg／（kg·h）持續(xù)泵注，并多次靜脈推注去氧腎上腺素10～20μg，患兒血壓逐漸恢復至90／60mmHg左右，心率125次／min左右。手術結束后，多巴胺逐漸減量并撤除，血壓平穩(wěn)，尿量共30mL?；純呵逍押蟀纬龤夤軐Ч懿⑺腿胄g后恢復室觀察，40min后回小兒外科重癥監(jiān)護病房。術后24h隨訪，無麻醉相關并發(fā)癥，體溫38．6℃（考慮為術后低熱，2d后恢復正常），心率122次／min，血壓78／46mmHg。術后3d患兒轉腫瘤科進一步治療。

在整個手術過程中，患兒的臨床表現(xiàn)疑似異位嗜鉻細胞瘤，因此術中麻醉管理按照嗜鉻細胞瘤切除術的處理原則進行。將切除的腫瘤組織行病理檢查，診斷為神經母細胞瘤未分化型。病理標本示腫瘤呈結節(jié)狀，有假包膜。光學鏡下可見低分化的原始神經母細胞，細胞質突起，有中心纖維的菊型團（圖2）。電鏡下可見細胞質有電子致密核心的有包膜的小圓顆粒。

圖2 腫瘤組織病理檢查結果（蘇木精－伊紅染色，×400）Fig．2 Histopathological examination result of the tumor（HE staining，×400）

2 討論

神經母細胞瘤是一種兒童常見的實質性腫瘤，主要起源于交感神經，因此原發(fā)部位可以位于任何一處存在交感神經的組織。65%的腫瘤原發(fā)部位在腹部，其中至少一半來源于腎上腺，其他常見部位為頸部、胸部和骨盆［2］。其臨床癥狀一般無特異性，多表現(xiàn)為無癥狀的包塊，或者由包塊引起的相應部位的壓迫癥狀。

雖然NB細胞如交感神經節(jié)后纖維和腎上腺髓質一樣能釋放和重攝入兒茶酚胺，但其釋放量并不多，可能是大部分兒茶酚胺在腫瘤內被滅活的緣故［3］，因此臨床上患兒常無明顯心血管癥狀表現(xiàn)。另有部分患兒可有血壓升高、心率增快的癥狀，但因其癥狀不易發(fā)現(xiàn)，尤其是新生兒和小嬰兒，往往就醫(yī)時就已表現(xiàn)為心臟擴大［4］、心衰［5］甚至心源性休克［6］。由于NB術前多數(shù)無癥狀，只在手術中操作牽拉腫瘤時出現(xiàn)血流動力學的波動，因此往往容易被漏診。如果沒有豐富的臨床經驗和充分的術前準備，這類患兒的手術麻醉風險將會明顯增大。

本例NB術中的臨床表現(xiàn)可謂跌宕起伏，整個手術經過和處理方案都與嗜鉻細胞瘤非常相似。如手術中牽拉腫瘤時，引起血壓和心率顯著增高，并且加深麻醉和靜脈注射佩爾地平都不能緩解；手術醫(yī)生停止操作，血壓心率恢復正常；應用酚妥拉明后血壓下降并波動在穩(wěn)定的范圍內。這提示術中血流動力學的波動與牽拉腫瘤造成兒茶酚胺的分泌釋放有關，血壓的升高可被α－腎上腺素受體拮抗劑阻斷。腫瘤切除后，患兒的血壓和心率急劇下降，需加快輸液速度，并使用多巴胺來維持生命體征的穩(wěn)定。術后病理結果確定是分泌兒茶酚胺的神經母細胞瘤［7］，在電鏡下看到的細胞質內有包膜的小圓顆粒即是積聚的兒茶酚胺。

分泌兒茶酚胺的NB患者與嗜鉻細胞瘤患者類似，可以檢驗出顯著增高的腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺，同時尿香草扁桃酸（vanilly lmandelic acid，VMA）、高香草酸（homova nillic acid，HVA）也升高［8］。因此VMA和HVA可用于篩查和診斷NB，多巴胺的含量也被認為是診斷和監(jiān)測指標之一［9］。然而分化差的NB因其失去兒茶酚胺合成及代謝的多種酶，尿兒茶酚胺及代謝產物水平亦并不一定升高［3］。

目前常用于此類患兒控制血壓的藥物首選是α－腎上腺素受體拮抗劑，如酚芐明、酚妥拉明，如有控制心率的必要應加用β－腎上腺素受體拮抗劑，如艾司洛爾、拉貝洛爾［10］。并且有報道拉貝洛爾因兼有α和β－腎上腺素受體拮抗的作用，可用于快速控制NB患者的血流動力學波動，盡管它并非控制此類疾病高血壓的一線藥物［8］。此外擴管藥如前列腺素 E1［11］，腺苷［12］和鈣通道阻滯劑，以及其他的藥物如α－甲基－洛氨酸也被用于NB患者的血壓控制。

回顧此病例，患兒既往未發(fā)現(xiàn)高血壓病史。術前的主要臨床癥狀亦并無明顯特殊，為腹痛、低熱、貧血貌、心動過速、右膝關節(jié)壓痛。實驗室檢查示肝腎功能不良，腹部CT提示后腹膜巨大腫塊。該患兒術前未行穿刺活檢及相關的兒茶酚胺血液和尿液方面的檢查。因此我們術前并未充分考慮到分泌型腫瘤的可能。由于腫瘤巨大，麻醉后進行了有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測。從之后的術中經過來看，這種有創(chuàng)監(jiān)測非常必要，即時地發(fā)現(xiàn)了血流動力學的波動，并指導血管活性藥物的使用，對于維持循環(huán)穩(wěn)定起了重要作用。

由此可見，對于小兒腹部的巨大腫瘤手術，需要引起手術和麻醉醫(yī)生的足夠重視。盡管術前患兒沒有特殊的臨床癥狀，仍應盡量完善術前檢查，要考慮到這種分泌兒茶酚胺的NB可能。可進行經皮穿刺活檢或者測定血尿兒茶酚胺的含量，以明確腫瘤的性質來明確診斷，指導術前做好相應的充分準備。一旦確診，術前可類似嗜鉻細胞瘤手術前處理，適度降壓和擴容。并根據(jù)測定的血尿兒茶酚胺含量，備好相應的血管活性藥物，如酚妥拉明、艾司洛爾、多巴胺等。同時，進行有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測也是必不可少的。另外也提示，如果在術前未能明確診斷，而在手術中患兒出現(xiàn)了這種血壓、心率的劇烈波動，除了考慮嗜鉻細胞瘤外，也要考慮這種分泌型的NB，麻醉方案可按照嗜鉻細胞瘤處理。

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