張佳雷+武杰+韓元福

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)右美托咪啶用于局部麻醉下鼻竇開(kāi)放術(shù)的可行性及有效性。方法：60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（S組）及右美托咪啶組（D組），每組30例。D組患者于手術(shù)開(kāi)始前10 min靜脈輸注右美托咪啶0.5 μg/kg，手術(shù)開(kāi)始后以0.4 μg/（kg·h）速度持續(xù)輸注，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥。S組患者給予注射相同劑量的生理鹽水。記錄入室時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始前5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始后5 min（T2）及鼻竇開(kāi)放時(shí)（T3）的MAP、HR；采足背動(dòng)脈血測(cè)定血漿中去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）的濃度；并應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）判斷麻醉滿意度。結(jié)果：與S組相比，D組T1、T2、T3三時(shí)間點(diǎn)MAP、HR下降，動(dòng)脈血中NE及E濃度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；麻醉滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪啶可有效減輕鼻竇開(kāi)放時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，可安全有效的用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)； 應(yīng)激

Clinical Observation of Dexmedetomidine Used for Local Anesthesia in Endoscopic Sinus Surgery/ZHANG Jia-lei，WU Jie，HAN Yuan-fu.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：019-021

【Abstract】 Objective： To observe the feasibility and effectiveness of local anesthesia assisted with dexmedetomidine for endoscopic sinus surgery. Method： Sixty patients （ASA I orⅡ） underwent thyroid adenoma surgery were randomly divided into group D and group S according to random number table method， 30 patients in each group. In the group D， the patients were intravenously treated with dexmedetomidine， first with loading dose of 0.5 μg/kg within 10 minutes before the start of surgery， and then with maintaining dose of 0.4 μg/（kg·h）， and was stopped 5 minutes before the end of surgery. The group S was treated with the same dose of saline. MAP， HR were recorded of patients entered the operating room （T0）， 5 minutes before the start of surgery （T1）， 5 minutes after the start of surgery （T2） and sinus opening hours （T3）； collected arterial blood from the dorsalis pedis artery in 3 mL， detected the levels of norepinephrine （NE） and Epinephrine（E） in arterial blood， and visual analogue score （VAS） judgment satisfaction of anesthesia. Result： Compared with the group S， MAP and HR of the groups D were decreased ，and NE and E concentrations were significantly lower in T1、T2、T3 three time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS score was significantly higher than that of the group S， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can effectively reduce the hemodynamic changes when opening the sinuses caused by stress response， and safe and effective for nasal endoscopic surgery.

【Key words】 Dexmedetomidine； Nasal endoscopy surgery； Stress response

First-authors address：The Peoples Hospital of Changzhi City，Changzhi 046000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.009

目前，我國(guó)部分醫(yī)院仍然在局部麻醉下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)，雖然為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但因其常常會(huì)因麻醉不充分或患者緊張而造成心率增快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，以及由此引起的出血增加，影響手術(shù)視野，給手術(shù)帶來(lái)了極大的不便。右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠和遺忘作用，能夠抗焦慮、抗交感、抗應(yīng)激，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1-2]，對(duì)呼吸影響輕微等作用。本研究擬對(duì)在局部麻醉的同時(shí)加右旋美托咪啶靜脈強(qiáng)化用于鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)的患者鎮(zhèn)靜的安全性與可行性進(jìn)行探討，以便對(duì)臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6-12月本院就診的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)患者60例，年齡30～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟傳導(dǎo)阻滯、高血壓、冠心病、糖尿病、出血體質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患或不認(rèn)可局麻的患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（S組）和右美托咪啶組（D組），每組30例。兩組的性別、體重及手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

組別 性別 例 平均體重

（kg） 手術(shù)時(shí)間

（min）

男 女

S組（n=30） 12 18 58.36±10.58 65.25±18.24

D組（n=30） 14 16 56.67±11.11 63.13±12.20

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采足背動(dòng)脈血3 mL，采用高效液相色譜-電化學(xué)法（LC-6A型高效液相譜儀，日本島津公司）測(cè)定血漿中去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）的濃度。

1.2.2 治療方法 患者入室后開(kāi)通靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏血氧飽和度。D組（右美托咪啶組）患者于手術(shù)開(kāi)始前10 min以0.5 μg/kg的速度持續(xù)靜脈輸注右美托咪啶，手術(shù)開(kāi)始后以0.4 μg（kg·h）的速度持續(xù)輸注[3]，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥；S組（對(duì)照組）患者給予注射相同劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 入室至手術(shù)結(jié)束期間連續(xù)觀察并記錄SBP、DBP、MAP、HR及SpO2。分別記錄入室時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始前5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始后5 min（T2）及鼻竇開(kāi)放時(shí)（T3）的MAP、HR；測(cè)定血漿中NE、E的濃度。術(shù)中應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）判斷麻醉滿意度，分為3級(jí)：I級(jí)為無(wú)疼痛（0～3分）；Ⅱ級(jí)為輕度疼痛（3～6分），但能耐受；Ⅲ級(jí)為疼痛（7～10分），不能耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、NE及E的比較 在T0時(shí)間點(diǎn)，兩組MAP、HR、NE及E濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但T1、T2、T3三時(shí)間點(diǎn)，兩組MAP、HR、NE及E濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、NE及E的比較（x±s）

組別 時(shí)間 MAP

（mm Hg） HR

（次/min） NE

（nmol/L） E

（nmol/L）

S組 T0 84.12±10.27 83.47±8.36 2.03±1.13 0.52±0.05

（n=30） T1 85.38±10.86 86.83±10.91 2.65±1.20 0.61±0.37

T2 88.57±11.29 87.41±9.82 2.78±1.53 0.63±0.62

T3 89.75±8.48 90.39±11.48 2.80±1.28 0.64±0.38

D組 T0 86.46±9.67 84.63±6.47 2.01±1.02 0.53±0.07

（n=30） T1 74.23±8.37* 76.17±8.32* 2.12±0.98* 0.46±0.27*

T2 73.36±10.54* 77.26±8.18* 2.21±1.27* 0.45±0.19*

T3 74.19±7.63* 76.39±6.35* 2.19±1.17* 0.44±0.16*

*與S組相比，P<0.05

2.2 兩組麻醉滿意度比較 D組麻醉滿意度Ⅰ級(jí)22例（73%），Ⅱ級(jí)8例（27%），Ⅲ級(jí)0例；S組Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)21例（70%），Ⅲ級(jí)9例（30%），兩組麻醉滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用且對(duì)呼吸的抑制作用輕微[4]，在圍手術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。右美托咪啶可以通過(guò)G蛋白耦聯(lián)受體，降低細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶（AC）、cAMP和cAMP依賴的蛋白激酶水平導(dǎo)致離子通道的磷酸化，從而發(fā)揮作用[5]。α2受體激動(dòng)劑作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)末梢，減少去甲腎上腺素的釋放，從而使血壓下降，心率減慢，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

患者術(shù)前的緊張焦慮及術(shù)中創(chuàng)傷疼痛均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體兒茶酚胺含量及心率、血壓的變化是機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的最直接表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，D組T1、T2、T3三時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、NE、E均低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明S組局部麻醉不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)，而D組右美托咪啶通過(guò)激動(dòng)中樞突觸后和交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，從而抑制麻醉和手術(shù)操作引起的交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，降低了交感神經(jīng)張力和血漿兒茶酚胺濃度[6]。

有研究顯示[7]，右美托咪啶不會(huì)引起呼吸抑制，其對(duì)呼吸的影響與深睡眠對(duì)呼吸的影響一致，曾水和等[8]對(duì)右美托咪啶用于硬膜外麻醉患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜時(shí)得出了相同的結(jié)論。這就保證了右美托咪啶使用的安全性，患者易于喚醒而無(wú)呼吸抑制。

對(duì)右美托咪啶是否有鎮(zhèn)痛作用尚存有爭(zhēng)議。Bulow等[9]研究顯示右美托咪啶具有一定的鎮(zhèn)痛效果，與未使用者相比，其可以明顯減少婦科腹腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的使用劑量；Martin等[10]對(duì)400余例術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與未使用者相對(duì)比，鎮(zhèn)痛藥需求明顯減少，從而得出了相似的結(jié)論。但是，Agnst等[11]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶靜脈注射僅有鎮(zhèn)靜作用而沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，原因?yàn)榕c使用阿芬太尼來(lái)鎮(zhèn)痛的患者相比，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用所需計(jì)量遠(yuǎn)大于鎮(zhèn)靜劑量。本研究通過(guò)VAS評(píng)分法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行分析，右美托咪啶組疼痛程度遠(yuǎn)小于對(duì)照組，一方面可能右美托咪啶產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛作用，另一方面，也可能右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用減少了疼痛所帶來(lái)的不愉快，間接發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，右美托咪啶作為局麻下鼻竇開(kāi)放術(shù)的輔助用藥是可行的，既可以緩解患者緊張焦慮的心情，又可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)，為患者提供一種滿意舒適的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

[1] Hall J E，Uhrich T D，Barney J A，et al.Sedative，amnestie， and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，9（1）：699-705.

[2] Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation： haemodynamic effects and efficacy[J].Anesth Intensive Care，2004，32（6）：741-745.

[3]梁永新，古妙寧，王世端，等.右美托咪啶用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：2710-2712.

[4]楊明明，謝凡，聶穎，等.右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區(qū)致癇灶切除喚醒麻醉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：118-119.

[5]鄧小明，曾因明.2011麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，285-287.

[6] Nelson L E，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesiology，2003，98（2）：428-436.

[7] Bergese S D，Patrick Bender S，McSweeney T D，et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alon for sedation during elective awake fiberoptic inthbation[J].J Clin Anesth，2010，22（1）：35-40.

[8]曾水和，林世清.右美托咪啶用與硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（9）：2707-2709.

[9] Bulow N M，Barbosa N V，Rocha J B.Opioid consumption in total intravenousanesthesia is reduced with dexmedetomidine： a comparative study with remifenanil in gynecologic videolaparoscopic surgery[J].Clin Anesth，2007，19（4）：280-285.

[10] Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].Intensive Care Med，2003，18（1）：29-41.

[11] Angst M S，Ramaswamy B，Davies M F，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans [J].Anesthesiology，2004，101（3）：744-752.

（收稿日期：2013-07-18） （本文編輯：蔡元元）

綜上所述，右美托咪啶作為局麻下鼻竇開(kāi)放術(shù)的輔助用藥是可行的，既可以緩解患者緊張焦慮的心情，又可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)，為患者提供一種滿意舒適的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

[1] Hall J E，Uhrich T D，Barney J A，et al.Sedative，amnestie， and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，9（1）：699-705.

[2] Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation： haemodynamic effects and efficacy[J].Anesth Intensive Care，2004，32（6）：741-745.

[3]梁永新，古妙寧，王世端，等.右美托咪啶用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：2710-2712.

[4]楊明明，謝凡，聶穎，等.右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區(qū)致癇灶切除喚醒麻醉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：118-119.

[5]鄧小明，曾因明.2011麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，285-287.

[6] Nelson L E，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesiology，2003，98（2）：428-436.

[7] Bergese S D，Patrick Bender S，McSweeney T D，et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alon for sedation during elective awake fiberoptic inthbation[J].J Clin Anesth，2010，22（1）：35-40.

[8]曾水和，林世清.右美托咪啶用與硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（9）：2707-2709.

[9] Bulow N M，Barbosa N V，Rocha J B.Opioid consumption in total intravenousanesthesia is reduced with dexmedetomidine： a comparative study with remifenanil in gynecologic videolaparoscopic surgery[J].Clin Anesth，2007，19（4）：280-285.

[10] Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].Intensive Care Med，2003，18（1）：29-41.

[11] Angst M S，Ramaswamy B，Davies M F，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans [J].Anesthesiology，2004，101（3）：744-752.

（收稿日期：2013-07-18） （本文編輯：蔡元元）

綜上所述，右美托咪啶作為局麻下鼻竇開(kāi)放術(shù)的輔助用藥是可行的，既可以緩解患者緊張焦慮的心情，又可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)，為患者提供一種滿意舒適的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

[1] Hall J E，Uhrich T D，Barney J A，et al.Sedative，amnestie， and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，9（1）：699-705.

[2] Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation： haemodynamic effects and efficacy[J].Anesth Intensive Care，2004，32（6）：741-745.

[3]梁永新，古妙寧，王世端，等.右美托咪啶用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：2710-2712.

[4]楊明明，謝凡，聶穎，等.右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區(qū)致癇灶切除喚醒麻醉[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：118-119.

[5]鄧小明，曾因明.2011麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，285-287.

[6] Nelson L E，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesiology，2003，98（2）：428-436.

[7] Bergese S D，Patrick Bender S，McSweeney T D，et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alon for sedation during elective awake fiberoptic inthbation[J].J Clin Anesth，2010，22（1）：35-40.

[8]曾水和，林世清.右美托咪啶用與硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的效果分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（9）：2707-2709.

[9] Bulow N M，Barbosa N V，Rocha J B.Opioid consumption in total intravenousanesthesia is reduced with dexmedetomidine： a comparative study with remifenanil in gynecologic videolaparoscopic surgery[J].Clin Anesth，2007，19（4）：280-285.

[10] Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].Intensive Care Med，2003，18（1）：29-41.

[11] Angst M S，Ramaswamy B，Davies M F，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans [J].Anesthesiology，2004，101（3）：744-752.

（收稿日期：2013-07-18） （本文編輯：蔡元元）