唐路平 張茂

DOI：DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.002

基金項(xiàng)目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助

作者單位：310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急診醫(yī)學(xué)研究所

通信作者：張茂，Email：zmhz@hotmail.com

皮膚是人體最大的器官。在野外環(huán)境中皮膚軟組織損傷的發(fā)生率相差很大，但受傷的絕對(duì)數(shù)量仍然巨大，因而皮膚傷口的正確處理是一項(xiàng)基本要求。在危險(xiǎn)或資源匱乏的惡劣環(huán)境下，即使是微小的傷口例如水泡、擦傷和小的燒傷的處理也充滿挑戰(zhàn)。美國野外醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制定了相應(yīng)的傷口初步處理指南。指南采用美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具體包括1A（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、1B（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、1C（強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）、2A（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）、2B（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）、2C（弱推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）。

傷口處理要達(dá)到的目的包括：（1）控制出血;（2）降低感染的危險(xiǎn);（3）獲得最佳的愈合;（4）減輕處理帶來的不適和失能;（5）盡可能減少功能喪失;（6）獲得最佳的美容效果;（7）可能的情況下實(shí)施確定性處理。

根據(jù)暴露情況，傷口可分為3類：（1）清潔傷口（clean wound），發(fā)生在身體細(xì)菌定植少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口（例如刀片割傷）;（2）臟傷口（dirty wound），位于身體細(xì)菌定植多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝）或者超過6 h未處理的簡單傷口，感染機(jī)會(huì)增加;（3）污染傷口（contaminated wound），被有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、粘土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口。

1傷口評(píng)估

需要獲得完整的病史，包括受傷經(jīng)過的精確病史和環(huán)境的情況。對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病或用藥導(dǎo)致免疫抑制的傷員，增加了處理的挑戰(zhàn)。要了解破傷風(fēng)、狂犬病的免疫接種情況。

了解受傷機(jī)制和環(huán)境情況、傷口所處的解剖部位和范圍都對(duì)傷口的處理有著重要影響。全面評(píng)估傷口很重要，這需要視野內(nèi)無血、恰當(dāng)?shù)恼彰?，以及可能需要麻醉。傷口評(píng)估包括神經(jīng)血管狀態(tài)和肌腱的功能。

2麻醉

（1） 皮下或皮內(nèi)麻醉可協(xié)助傷口評(píng)估和處理。（1A）

（2） 麻醉可作為皮內(nèi)或者皮下注射的替代方法。（1B）

3免疫接種

（1）根據(jù)患者的病史和傷口類型，如果存在破傷風(fēng)免疫的指征，應(yīng)該對(duì)所有傷者使用（見表1）。（1C）對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作。這常用于對(duì)破傷風(fēng)類毒素過敏的傷員。

（2）狂犬病暴露后立即進(jìn)行預(yù)防被認(rèn)為能有效防止人類狂犬病發(fā)生。（1B）最好在24～48 h內(nèi)完成，但在沒有發(fā)生狂犬病之前給予都還不算為遲。

（3） 對(duì)于有狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口應(yīng)進(jìn)行沖洗，推薦使用有殺病毒效力的液體（如：聚維酮碘、二氧化氯），并且延遲4d關(guān)閉傷口。（1C）

4傷口止血

（1） 直接壓迫止血可以控制絕大多數(shù)的急性出血。（1B）

（2） 一旦急性出血得到控制，加壓包扎可以作為絕大部分傷口維持止血的措施。（1B）

（3） 抬高患肢在一旦程度上可能有助于控制出血，且?guī)缀鯖]有嚴(yán)重的副作用，但該措施不能影響制動(dòng)和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。（2C）

（4） 點(diǎn)壓迫法無助于控制出血，并且可能延誤其他更有效止血措施的實(shí)施。（1C）

（5） 止血帶可以有效控制動(dòng)脈出血，對(duì)于威脅生命的四肢動(dòng)脈出血應(yīng)作為首選。（1A）

（6） 止血帶可以有效其他非侵入性止血措施不能奏效的出血。（1B）

（7） 不推薦以間斷提供肢體灌注為單純的目的而松開止血帶。（1B）

（8） 對(duì)于有大批量傷員等醫(yī)療資源不足的情況而必須緊急控制出血，或者需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時(shí)，止血帶可作為暫時(shí)性的止血措施，一旦采取其他有效的止血措施后應(yīng)立即去除止血帶。（1B）

（9） 當(dāng)傳統(tǒng)止血方式無效時(shí)，推薦使用局部的止血藥物。（1B）

5傷口準(zhǔn)備和清理

（1）對(duì)于大量細(xì)菌污染和臟的傷口，推薦進(jìn)行傷口清理。（1C）

（2） 在容易實(shí)施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或者污物應(yīng)盡可能在現(xiàn)場去除。（1C）

（3） 應(yīng)該使用清潔技術(shù)處理傷口，包括手套和儀器，并不要求無菌。（1A）

（4） 推薦使用高壓沖洗（6～12 PSI，1 PSI=6.895 kPa），可以降低傷口感染發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折。（1A）

（5） 傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)盡早實(shí)施。（1B）

（6） 推薦至少使用1 L的傷口沖洗量。（1C）

（7） 在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。（1A）

（8） 除了存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口（見前述），不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。（1A）

（9） 存在明顯失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。（1C）

（10） 傷口處理或縫合時(shí)如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)選擇剪而不是刮。（1C）

6撕裂傷

（1）大多數(shù)的傷口均可選擇一期閉合，但對(duì)于污染特別嚴(yán)重的傷口，應(yīng)考慮二期或者延遲關(guān)閉。（1B）

（2） 絕大部分6 h以內(nèi)的清潔傷口可安全的縫合，當(dāng)傷口位于頭面部時(shí)可延遲至10 h。（1C）

（3） 對(duì)于大部分簡單的傷口，可選擇組織粘合劑。但對(duì)于復(fù)雜的傷口，推薦進(jìn)行張力性縫合，可選擇縫線或者皮釘。（1A）

（4） 保持傷口濕潤有利于愈合。（1C）

（5） 推薦在野外使用清潔的繃帶保護(hù)傷口。（2C）

7擦傷與摩擦性水泡

（1） 擦傷的處理原則與撕裂傷相同，擦傷無需閉合，但要使用非粘性的輔料覆蓋。（1C）

（2） 穿著合適的鞋襪并保持足部干燥，包括透氣性良好的襪子，可有效防止水泡發(fā)生。（1C）

（3） 對(duì)于直徑<5 mm的水泡或者受壓點(diǎn)，推薦使用圓環(huán)形墊子保護(hù)局部避免受壓，或者使用水凝膠制劑/水膠體敷料。（1C）

（4） 對(duì)于直徑>5 mm的水泡，需抽取水泡液但不要去除水泡皮，涂抹水凝膠制劑或使用水膠體敷料，或者涂上凡士林/抗生素軟膏后使用紗布/棉布包扎。（1C）

8燒傷

（1） 對(duì)于環(huán)形燒傷有發(fā)生筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行焦痂切開。（1A）

9感染的預(yù)防

（2） 對(duì)于開放性骨折，需要全身性應(yīng)用抗生素。（1A）

（3） 對(duì)于人咬傷，需要全身性應(yīng)用抗生素。（1B）

（4） 哺乳動(dòng)物咬傷手，需要全身性應(yīng)用抗生素。（1B）

（5） 對(duì)于非過敏體質(zhì)的患者，局部使用抗生素可以促進(jìn)傷口愈合，減少感染的發(fā)生。（2C）

（6） 對(duì)于燒傷傷口，沒有預(yù)防性使用全身性抗生素的指征。（1C）

（7） 磺胺嘧啶銀可能不利于傷口愈合，并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（1A）

10轉(zhuǎn)運(yùn)

對(duì)存在以下傷口的患者，野外條件下無法處理，需要轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院治療。（1C）

（1） 未一期縫合的復(fù)雜傷口;

（2） 開放性骨折;

（3） 有潛在的肌腱、關(guān)節(jié)、血管或神經(jīng)損傷的傷口;

（4） 哺乳動(dòng)物咬傷;

（5） 任何有早期感染征象的傷口，無法早期應(yīng)用合適的抗生素;

（6） 抗生素使用后感染進(jìn)展的傷口;

（7） 存在大塊異物、尤其是自然界有機(jī)異物的傷口;

（8） 伴有全身毒性癥狀（發(fā)熱，意識(shí)改變，休克）的傷口;

（9） 伴有低體溫的傷口;

（10） 軟組織可觸及積氣的傷口;

（11） 存在明顯失活組織的傷口;

（12） 存在破傷風(fēng)感染風(fēng)險(xiǎn)需免疫治療的傷口;

（13） 存在狂犬病感染風(fēng)險(xiǎn)的咬傷;

（14） 存在下列情況的燒傷：氣道吸入性損傷;胸部燒傷影響通氣;四肢、生殖器、黏膜或者臉部的明顯燒傷;淺或全層的環(huán)形燒傷;全層燒傷占體表面積>5%;淺度燒傷占體表面積的10%～20%;創(chuàng)面感染;創(chuàng)面疼痛未控制;雷電擊傷;電燒傷;化學(xué)燒傷。

（收稿日期：2014-11-20）

（本文編輯：何小軍）

p1307-1308