邱明才

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300052）

危重的老年患者常出現(xiàn)低鈉血癥，這已是醫(yī)師的共識。電解質(zhì)平衡是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。無論在急診室、重癥監(jiān)護(hù)室，還是在各科的普通病房，尤其是手術(shù)科室術(shù)后的患者人群中，低鈉血癥是經(jīng)常困擾醫(yī)師的臨床現(xiàn)象，但導(dǎo)致低鈉血癥的原因卻不甚明了。所以，目前臨床普遍的治療思路是按照國內(nèi)外教科書介紹的方法，補充高張鹽水（3%～5%）來糾正低鈉血癥，即缺什么就補什么，所以醫(yī)師執(zhí)行起來輕車熟路，天經(jīng)地義，無可指責(zé)。然而，治療效果的好壞則少有人去思考，更少有人去探討一些病情較重的患者為什么會出現(xiàn)低鈉血癥？低鈉血癥發(fā)生的原因是什么？實踐在不斷地證明；補鈉治療的效果很差，患者的神智越來越恍惚，直至昏迷，隨后常出現(xiàn)肺部感染。而我們的醫(yī)師則根據(jù)化驗指標(biāo)去判斷療效。這樣就會出現(xiàn)一種令人尷尬的局面，即化驗結(jié)果雖有可能正常，而患者卻神智昏迷，病情加重。實踐證明，患者的神智好壞決定了其預(yù)后，而神志不清則可能是腦細(xì)胞水腫的結(jié)果。所以，我們有必要反思，重新評價我們治療低鈉血癥的策略。

這種缺什么就補什么的治療理念缺乏邏輯推理，不是從整體角度去思考問題。大量補充鹽水的后果是，患者逐漸表情淡漠，意識喪失，反應(yīng)遲鈍，神志不清，直至最后昏迷，雙側(cè)肺底可以聽到水泡音。重者可以出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘改變。這些昏迷患者的反應(yīng)很差，所以后續(xù)必然發(fā)生呼吸道感染，體溫上升，病情逐漸惡化。為了挽救患者生命，有時還需要做氣管切開，患者逐漸進(jìn)入死亡的邊緣。這種嚴(yán)重后果的始作俑者則是對早期低鈉血癥的認(rèn)識誤區(qū)。低鈉血癥的治療策略正確與否基本上就決定了疾病的走向和轉(zhuǎn)歸。這類患者當(dāng)血鈉＜120mmol/L時則出現(xiàn)神志不清。低鈉血癥的原因很多，但最常見的病因是下丘腦-垂體-腎上腺軸功能不全所致，即低鈉血癥的背后是腎上腺分泌的皮質(zhì)醇不足，包括絕對不足和相對不足兩方面。這主要取決于患者的健康基礎(chǔ)。其具體的生化指標(biāo)異常則是血鈉的水平。當(dāng)?shù)外c血癥出現(xiàn)時，血鉀一般正?；蛏?；而當(dāng)血鈉恢復(fù)正常時，血鉀又會下降。庫欣（Cushing）綜合征的患者普遍存在高鈉血癥，所以患者有高血壓的臨床表現(xiàn)；相反，艾迪生（Addison）病常有低鈉血癥，患者就會出現(xiàn)低血壓。這就從正反兩個方面說明了皮質(zhì)醇在電解質(zhì)調(diào)控方面所起的重要作用。當(dāng)然，調(diào)控血鈉的因素有許多，例如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征也可以出現(xiàn)低鈉血癥，這常見于肺癌患者。癌細(xì)胞分泌一種多肽，弱化了抗利尿激素（ADH）的作用，導(dǎo)致大量鈉離子丟失。所以，這些患者即使有低鈉血癥，患者的意識清楚，也無腦水腫存在。我們在臨床上遇到的低鈉血癥患者平時血鈉正?；蚱?，當(dāng)遇到應(yīng)激時，如手術(shù)、外傷或精神創(chuàng)傷等，均可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低鈉血癥。

然而，我們目前對低鈉血癥的認(rèn)識是所謂的稀釋性低鈉，很少有醫(yī)師把低鈉血癥與患者的意識狀態(tài)結(jié)合起來進(jìn)行分析。席漢綜合征表現(xiàn)得尤為明顯。其實，這是患者出現(xiàn)輕度腦水腫的臨床表現(xiàn)，同時伴有不同程度的低鈉血癥。若醫(yī)師僅僅根據(jù)血液生化檢查的結(jié)果采取缺什么就補什么的簡單思維模式去治療，那么即使患者完全昏迷，也很少有人思考：昏迷的原因是什么？腦細(xì)胞水腫可能是唯一的解釋。國內(nèi)外教科書都用稀釋性低鈉來解釋，這是人所共知的唯一解釋。那么，血清中的鈉離子是如何被稀釋的？只有在血循環(huán)中加入一定量的水，血鈉水平才會逐漸下降。然而，這些水分從何而來則無人可以回答。一般而言，低鈉血癥患者的血容量下降，血壓也會下降，導(dǎo)致許多器官的血液灌注量下降，器官的功能受損,少數(shù)患者可以出現(xiàn)急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)和心電圖的異常。其實，在絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥的背后是腎上腺皮質(zhì)激素絕對或相對不足。臨床實踐中，嚴(yán)重糖尿病足合并感染患者的24h尿皮質(zhì)醇水平＞1000μg，同時伴有低鈉血癥和嚴(yán)重腹瀉，我們給患者補充氫化可的松（hydrocortisone）后腹瀉迅速得到糾正。除抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征外，低鈉血癥的發(fā)生與鈉離子分布不合理有關(guān)，即鈉離子進(jìn)入了細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。許多中老年女性不明原因的下肢水腫也可能與此有關(guān)，妊娠晚期的孕婦出現(xiàn)下肢水腫也與此有關(guān)。這也就解釋了為什么孕婦在懷孕期間垂體普遍增大的原因。低鈉血癥在重癥患者的搶救方面具有重要的實用價值，因為任何治療措施的采用都決定了病情發(fā)展的走向，或者好轉(zhuǎn)，或者加重。在病情嚴(yán)重時，多數(shù)患者的尿皮質(zhì)醇水平均高于沒有應(yīng)激狀態(tài)下的正常水平。這不僅取決于患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否健全，同時也取決于應(yīng)激的嚴(yán)重程度。

一般而言，對于大多數(shù)低鈉血癥患者，給予高張鹽水（3%）治療是所有醫(yī)師的共識，也是《西塞爾內(nèi)科學(xué)》的主張。但其惡果是導(dǎo)致細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)脫髓鞘病變，患者可能因此而不能活動，肢體運動障礙，后果極其嚴(yán)重。其實，再給低鈉血癥患者補充高張鹽水意味著鈉離子負(fù)荷的增加，機體對理鹽激素的需要進(jìn)一步增加。然而，若機體本身就存在腎上腺皮質(zhì)激素的絕對或相對不足，則會使病情加重。其主要臨床特點為全身水腫加重，特別是腦水腫。這些都是我們在臨床上十分常見的臨床現(xiàn)象，后續(xù)的治療變得非常困難，患者生還的機會變得越來越渺茫。

其實，就絕大多數(shù)患者而言，低鈉血癥的背后是腎上腺皮質(zhì)激素不足，而低鈣血癥則是1,25-（OH）2D3不足，后者又有十分重要的抗感染作用。這兩種激素的不足對于患者而言是決定生死的重要因素。當(dāng)?shù)外c血癥出現(xiàn)時，患者都會出現(xiàn)不同程度的水腫，即細(xì)胞水腫，也可能包括細(xì)胞間質(zhì)水腫。鈉離子滯留在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致血清鈉離子水平下降。腎上腺皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，也是維持血清鈉離子水平重要的激素。所以，對于低鈉血癥的患者，補充高張鹽水的結(jié)果是水腫進(jìn)一步加重，應(yīng)用利尿劑沒有任何療效。

經(jīng)過多年的反復(fù)思索和臨床實踐，我們逐漸認(rèn)識到科學(xué)治療低鈉血癥的重要性。我們認(rèn)為，對于低鈉血癥患者的機體整體而言，并不存在鈉離子缺少的情況，只是鈉離子的分布不合理所致，即細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，而細(xì)胞外液，特別是血清中的鈉離子濃度降低了。這表明，由于細(xì)胞外液晶體滲透壓的下降，所以人體內(nèi)有效循環(huán)血容量就會下降，導(dǎo)致機體許多器官的關(guān)注不足。所以，患者會出現(xiàn)低血壓等一些臨床癥狀。嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)少尿或無尿，血清肌酐也會上升，手術(shù)后的患者常見。我們的經(jīng)驗是，出現(xiàn)上述臨床現(xiàn)象時，應(yīng)補充5%葡萄糖溶液，每天加用100～200mg琥珀酸氫化可的松（hydrocortisone succinate）。從表面看，輸入不含氯化鈉的溶液有可能使血清鈉離子濃度進(jìn)一步稀釋，加重低鈉血癥。然而，琥珀酸氫化可的松的輸入可以使細(xì)胞內(nèi)的鈉離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，細(xì)胞水腫消退，循環(huán)中的血容量增加，腎小球濾過率也增加，體內(nèi)多余的水排出，血清肌酐也會下降。當(dāng)然，輸入氫化可的松過多也會誘發(fā)患者出現(xiàn)心力衰竭，我們要謹(jǐn)慎從事。這種治療思路和方法經(jīng)過我們幾十年的臨床實踐和反復(fù)驗證，是一種非常科學(xué)有效的治療方法，可以有效地緩解患者意識不清、食欲不振、昏昏欲睡的臨床癥狀。對于手術(shù)后的患者則有助于其傷口愈合。同時，患者的血清鈉離子濃度也可以逐漸回升到正常水平。由于患者的意識恢復(fù)，可以進(jìn)食，患者的貧血和低蛋白血癥也會緩慢地得到糾正。

此外，應(yīng)該強調(diào)的是，低鈉血癥的治療策略還應(yīng)該考慮患者血清蛋白的水平。因為，膠體滲透壓是決定水流動方向的關(guān)鍵因素，如果不解決低蛋白血癥的問題，單靠氫化可的松是無濟(jì)于事的。細(xì)胞水腫可以緩慢發(fā)生，但也可以出現(xiàn)急性細(xì)胞水腫，如急性腦水腫。這些患者多在突然出現(xiàn)的重大應(yīng)激后，機體不足以分泌足夠的腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致鈉離子迅速流入細(xì)胞內(nèi)，從而出現(xiàn)意識喪失、昏迷不醒，重者可以出現(xiàn)腦疝，停止了自主呼吸，生存的希望接近于零。對于上述問題的認(rèn)識不足則會使患者處于危險之中，進(jìn)食不能和抗感染能力的缺失可以使死亡率大幅度增加。對此，我們決不可掉以輕心。

老年人普遍存在垂體功能不全的問題。平時無應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時，可以維持一般的狀況。當(dāng)患者因為各種疾病需要手術(shù)或外傷時，就可能因為手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激，患者也可能因此而喪失性命。哪怕看似很小的手術(shù)，如眼科的晶體置換術(shù)，也可以出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌不足，出現(xiàn)一系列臨床問題。如果老年患者經(jīng)歷大手術(shù)，那么人體對腎上腺皮質(zhì)激素的需求就會更大，若機體不能分泌所需要的腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后的治療和護(hù)理就會遇到大麻煩。這些是醫(yī)患雙方都不愿看到的。此外，患者潛在的艾迪生病更是導(dǎo)致其術(shù)后腦水腫、腦疝、呼吸停止的重要誘因，切不可小覷。術(shù)前認(rèn)真的查體對于手術(shù)的順利完成起著決定性的作用，也是決定患者生死攸關(guān)的重大問題。

本文觀點挑戰(zhàn)了《西塞爾內(nèi)科學(xué)》介紹的療法，也與各類教科書的理念相悖，但實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，上述介紹的經(jīng)驗不可能包括低鈉血癥的全部，在有些情況下，低鈉血癥難以糾正，我們對此要有清醒的認(rèn)識。