王錫山

一、快速康復(fù)外科的概念

快速康復(fù)外科是圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案，通過減弱應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙和并發(fā)癥，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1]。隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，微創(chuàng)外科的發(fā)展，一系列抗應(yīng)激藥物的發(fā)現(xiàn)以及對心理干預(yù)認(rèn)識的加深，快速康復(fù)外科理念日益受到臨床醫(yī)生的重視。

全球結(jié)腸癌平均發(fā)病率男性為16.6/10萬，女性為14.7/10萬；直腸癌平均發(fā)病率男性為11.9/10萬，女性為7.7/10萬[2]?？焖倏祻?fù)外科強(qiáng)調(diào)在圍手術(shù)期采用許多與以往傳統(tǒng)方法完全不同的新方法和新理念。主要包括以下措施：術(shù)前宣教；縮短術(shù)前禁食禁水時間，術(shù)前口服葡萄糖液；不作機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；胸段持續(xù)硬膜外麻醉；術(shù)中保溫及選擇合適的手術(shù)方式；圍手術(shù)期液體和藥物管理；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后各管道的處理；鼓勵術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動等。與此同時快速康復(fù)外科的完成需要一個完整團(tuán)隊的配合，要求外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、理療師以及患者共同參與。綜合以上措施進(jìn)而起到減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙的作用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者康復(fù)時間。

快速康復(fù)外科的提出者Kehlet[3]教授總結(jié)了快速康復(fù)的優(yōu)勢：(1)縮短腸麻痹的時間；(2)增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度、運動能力和瘦肉含量；(3)增加了口服攝入能量和蛋白質(zhì)攝入量；(4)降低心肺疾病的發(fā)病率；(5)縮短住院時間，加速術(shù)后恢復(fù)時間；(6)減少住院費用。

二、快速康復(fù)外科的發(fā)展歷史

有學(xué)者探討將多種循證有效的手段結(jié)合應(yīng)用于圍手術(shù)期處置，減輕手術(shù)造成的應(yīng)激，以最大程度地保存患者機(jī)體功能、加快術(shù)后康復(fù)[4]。上個世紀(jì)90年代歐美國家采取一系列多模式康復(fù)方案來促進(jìn)擇期手術(shù)患者的康復(fù)，之后逐步成熟，也就是現(xiàn)在所說的快速康復(fù)外科。真正意義上的快速康復(fù)外科理念是丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet[5]在2001年正式提出，同年在歐洲率先成立了快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)合作組，并在之后提出了統(tǒng)一的ERAS方案。隨后歐美等國家便開始開展關(guān)于快速康復(fù)治療的大量研究，開始將快速康復(fù)應(yīng)用于心臟外科冠脈搭橋手術(shù)中，隨著快速康復(fù)外科理論的成熟，該理念被逐步推廣應(yīng)用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了快速康復(fù)的安全性和有效性。

我國在快速康復(fù)外科領(lǐng)域的起步較晚，國內(nèi)最早的報道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章[6]。近兩年隨著外科醫(yī)生們對于快速康復(fù)理念理解的進(jìn)一步加深，有關(guān)于各學(xué)科的快速康復(fù)治療也逐步的開展起來。但是目前發(fā)展尚存在一定的局限性。大部分國內(nèi)的醫(yī)生并不了解快速康復(fù)的概念及意義，僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項研究，而且當(dāng)前國內(nèi)快速康復(fù)治療相對單一，相關(guān)報道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分，其它種類的手術(shù)涉及很少。

三、快速康復(fù)外科的理論依據(jù)和現(xiàn)實基礎(chǔ)

快速康復(fù)外科的核心內(nèi)容主要是一系列關(guān)于圍手術(shù)期患者的醫(yī)療支持建議，其中包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施[7]。每一項均是在相關(guān)理論基礎(chǔ)的支持下被提出，并經(jīng)過大量實驗證明是可行、安全而且是有效的。

(一)快速康復(fù)外科術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)措施

首先通過術(shù)前宣教向患者及家屬交代快速康復(fù)外科圍手術(shù)期的相關(guān)內(nèi)容和預(yù)期結(jié)果，獲取其同意及配合。與此同時，適當(dāng)?shù)男g(shù)前教育，有利于緩解壓力穩(wěn)定情緒，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

術(shù)前長時間禁食水會出現(xiàn)以下問題：(1)患者會出現(xiàn)饑渴煩躁，頭痛不適等全身癥狀；(2)患者對手術(shù)耐受不足，免疫力下降菌群失調(diào)，增加術(shù)后感染的機(jī)會；(3)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，長時間禁食在一定程度上會影響傷口的愈合和組織恢復(fù)[8]。Brady[9]等人對22個臨床隨機(jī)試驗進(jìn)行回顧性分析證實：將術(shù)前禁水時間縮短到術(shù)前2 h沒有增加嘔吐、吸入性肺炎和呼吸道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生。同時美國醫(yī)師麻醉協(xié)會也提議可在麻醉誘導(dǎo)前2 h禁水，6 h禁固體食物[10]。因此快速康復(fù)外科建議在術(shù)前服用碳水化合物飲料，這樣一來既可以滿足患者術(shù)前新陳代謝狀態(tài)，能夠顯著改善患者饑渴、煩躁等不適，并降低患者發(fā)生胰島素抵抗和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的幾率，同時有利于維持機(jī)體的正氮平衡，促進(jìn)合成代謝，增加瘦肉含量、肌肉強(qiáng)度和運動能力。目前這種方式已經(jīng)被證明是安全并且是有效的。

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，增加術(shù)后腹膜感染的發(fā)生率，引起脫水和電解質(zhì)平衡紊亂。有研究表明常規(guī)的腸道準(zhǔn)備不會降低術(shù)后腹腔感染的發(fā)生，反而會增加吻合口瘺的發(fā)生率，延長術(shù)后腸麻痹的時間[11]。

全面的圍手術(shù)期藥物管理能夠優(yōu)化患者的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負(fù)擔(dān)，同時一定程度上降低分解代謝[12]。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用能夠有效的對抗需氧菌和厭氧菌，減少結(jié)直腸手術(shù)感染性并發(fā)癥的發(fā)生。此外應(yīng)用小劑量肝素有助于減少靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生以及降低結(jié)直腸手術(shù)患者的死亡率。

(二)快速康復(fù)外科術(shù)中措施

合理的麻醉方式選擇能夠減少手術(shù)應(yīng)激，加快術(shù)后的恢復(fù)。當(dāng)前在快速康復(fù)治療中，大多采用硬膜外麻醉。一方面硬膜外麻醉可以減少麻藥劑量，同時抑制應(yīng)激激素的釋放，減少術(shù)后胰島素抵抗。硬膜外麻醉的另一個優(yōu)點就是減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一篇薈萃分析證實硬膜外麻醉總體上能降低30%的病死率，并且能夠大幅度降低其它并發(fā)癥的發(fā)生[13]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，有實驗證實硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻，并且能夠減輕術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生[14]。在藥物方面，多選用短效麻醉藥物，進(jìn)而可以使患者更早清醒，更快地開始術(shù)后康復(fù)治療。

手術(shù)中由于熱量的丟失，會誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。在復(fù)溫的過程中兒茶酚胺會釋放出來；這些活性物質(zhì)能夠放大機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙風(fēng)險策略的中心環(huán)節(jié)之一，可以減少切口感染、心臟并發(fā)癥及術(shù)中出血的發(fā)生，而且能夠明顯減少氮分解，減輕患者的不適感[15]。

腹腔鏡手術(shù)可以減少疼痛和切口并發(fā)癥，減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生，增強(qiáng)肺保護(hù)，縮短住院時間，提高術(shù)后一個月的生活質(zhì)量[16]。在荷蘭進(jìn)行一項大型多中心試驗(LAFA試驗)[17]研究發(fā)現(xiàn)，短期收益上使用腹腔鏡手術(shù)沒有看到提高，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院時間縮短。目前為止，尚沒有充足證據(jù)證明在圍手術(shù)期管理中，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，尚需要進(jìn)一步的研究。

傳統(tǒng)補液方案一般會使患者體重增加3～6 kg，進(jìn)而影響胃腸道功能恢復(fù)、切口和吻合口的愈合，降低組織含氧量、延長住院時間[18]。因此一些專家提出了一種嚴(yán)格的快速康復(fù)外科液體管理方案-“goal-directed”液體治療(目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療)[19]。術(shù)中通過經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測與心輸出量相關(guān)的液體量變化。這種方法能夠使復(fù)雜手術(shù)中血容量和組織狀態(tài)變化的監(jiān)測更加理想化。

(三)快速康復(fù)外科術(shù)后措施

術(shù)后疼痛是影響結(jié)直腸患者恢復(fù)和術(shù)后住院時間的主要原因。傳統(tǒng)方法是間歇性肌肉注射或者皮下注射麻醉藥，但是鎮(zhèn)痛效果不充分并限制了患者的活動。術(shù)后的2～3 d持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛是一種理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。與單獨使用阿片類藥物相比，減少了患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時縮短了鎮(zhèn)靜的時間[20]。此外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)已經(jīng)廣泛使用，在快速康復(fù)的背景下主要用于減少疼痛和縮短術(shù)后腸麻痹的時間。術(shù)后的疼痛也可以考慮應(yīng)用非甾體抗炎藥。盡管該類藥物存在出血等問題，但許多研究證實短時間使用是安全的，有人提出可以在術(shù)前常規(guī)使用進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用酮咯酸已經(jīng)被證實在結(jié)直腸手術(shù)患者中能夠減少麻醉藥劑量并且能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[21]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道手術(shù)后不可避免發(fā)生腸麻痹，臨床上主要通過胃腸減壓和術(shù)后腸道休息等措施進(jìn)行解決。大量研究發(fā)現(xiàn)未留置胃管并未影響腸道功能恢復(fù)，沒有增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險，反而可以減少靜息狀態(tài)下誤吸、肺不張、肺感染以及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生[22]。因此除術(shù)后發(fā)生難治性嘔吐、嚴(yán)重腹脹、胃癱外，不推薦常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓。尿潴留是結(jié)直腸手術(shù)的常見并發(fā)癥，因此常規(guī)術(shù)后留置尿管4～7 d。但尿管留置超過3 d泌尿系感染率超過90%。早期撤去導(dǎo)尿管一方面降低了泌尿系感染的風(fēng)險，同時還可增加患者舒適性，利于早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外可以通過限制術(shù)中液體量來減少尿潴留的發(fā)生率，通過此方法能夠減少1.2%～3.5%尿潴留的發(fā)生[23]。胃腸手術(shù)后放置引流管能夠及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，減少腹腔感染的發(fā)生。研究證實引流管沒有減少吻合口瘺以及并發(fā)癥的發(fā)生率。同時由于腹腔引流管等導(dǎo)管的留置限制了患者術(shù)后活動。反而延緩了患者胃腸功能的恢復(fù)，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，故不提倡常規(guī)留置腹腔引流管[24]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早期進(jìn)食會增加術(shù)后腹脹進(jìn)而會妨礙切口愈合，造成誤吸以及增加吻合口瘺的發(fā)生率。事實上多數(shù)患者在腸道恢復(fù)運動之前就已經(jīng)可以耐受經(jīng)口飲食。早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可以在胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制作用下，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)從而縮短術(shù)后腸麻痹的病程。大量研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)或者經(jīng)口進(jìn)食不增加吻合口瘺發(fā)生的同時減少術(shù)后感染、降低術(shù)后的高分解代謝、縮短住院時間[25]。

長期臥床會增加胰島素抵抗、肌肉流失、減少肌肉強(qiáng)度、降低肺功能和組織含氧量，此外還會增加血栓栓塞的風(fēng)險。Jakobsen[26]等研究了早期活動在快速康復(fù)中的作用，結(jié)果顯示早期活動可以緩解術(shù)后疲勞、提高睡眠質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生，能更早恢復(fù)日?；顒印?/p>

(四)心理干預(yù)在快速康復(fù)中的作用

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)在治療中的重要性越來越受到關(guān)注。研究表明心理干預(yù)能改善患者的焦慮情緒和疾病的主觀癥狀，增強(qiáng)患者對術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度，提高耐受力，能夠減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等癥狀，同時降低患者圍手術(shù)期多種應(yīng)激激素水平，從而發(fā)揮穩(wěn)定血液動力、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的作用。此外，有效的心理干預(yù)能使交感神經(jīng)興奮性降低、促進(jìn)腸道恢復(fù)，使患者肛門排氣時間和下地活動時間明顯縮短[27]。

(五)快速康復(fù)外科的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值

快速康復(fù)外科具有顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值，平均住院天數(shù)作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究重點，既是影響醫(yī)療成本的重要因素，也是考核衛(wèi)生資源利用效率的重要指標(biāo)。大量研究均表明快速康復(fù)外科明顯縮短了住院天數(shù)，同時在此過程中因為患者較少的創(chuàng)傷、術(shù)后疾病疼痛、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及較短的手術(shù)時間，使藥物治療成本被壓縮、降低了醫(yī)療費用[1,5,16]。與此同時對于患者來說快速康復(fù)外科加速術(shù)后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，盡早地回歸工作崗位，減輕了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升了醫(yī)師的診療水平。對國家社會來說，加快床位周轉(zhuǎn)，提高衛(wèi)生資源利用率，緩解我國醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的難題。因此從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，快速康復(fù)外科理念使醫(yī)療成本和效果達(dá)到了平衡，并實現(xiàn)了收益的相對最大化。

四、快速康復(fù)外科的現(xiàn)實意義

在20世紀(jì)外科醫(yī)生們已經(jīng)意識到外科手術(shù)后并發(fā)癥很大程度與圍手術(shù)期應(yīng)激有關(guān)，通過有效地控制與手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，能夠有助于改善預(yù)后。應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，進(jìn)而會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不適反應(yīng)和多器官功能障礙[27]。術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腸麻痹、疲勞、分解代謝和免疫系統(tǒng)紊亂都能激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)?？焖倏祻?fù)外科通過縮短禁食水時間、阻滯傳入神經(jīng)、多模式鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)、注意術(shù)中保溫、限制術(shù)中液體入量等多種方式，能夠減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。快速康復(fù)外科提出的初衷正是基于改善手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

快速康復(fù)外科理念另一方面，因為快速康復(fù)主張不常規(guī)放置腹腔引流管，縮短術(shù)后住院時間，所以要求手術(shù)更加精細(xì)，否則出現(xiàn)術(shù)后出血、滲液就會增加術(shù)后腹腔積液和感染的發(fā)生率。在手術(shù)方式的選擇上微創(chuàng)手術(shù)雖然沒有顯著減少內(nèi)分泌代謝反應(yīng)，但是減少了各種炎癥反應(yīng)和免疫功能障礙，減少低氧血癥的發(fā)生率，增強(qiáng)了肺功能。這里所謂的“微創(chuàng)”并非是指腹腔鏡手術(shù)，而是一種微創(chuàng)的理念[28]。比如在切口的選擇上應(yīng)在不影響手術(shù)視野的情況下，盡可能地縮短切口長度，或者可選擇腹部橫切口或弧形切口，減少切口導(dǎo)致的創(chuàng)傷和術(shù)后的疼痛[29]。

盡管快速康復(fù)理論的事實基礎(chǔ)證據(jù)確鑿，但是一項調(diào)查顯示在國內(nèi)外的手術(shù)中尚未得到廣泛的推廣，分析其可能原因為：(1)缺少多學(xué)科團(tuán)隊合作；(2)醫(yī)生對快速康復(fù)的認(rèn)識不足或者不認(rèn)同其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(3)自認(rèn)為個人技術(shù)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法達(dá)到快速康復(fù)的要求；(4)患者不能接受與傳統(tǒng)方式不同的治療觀念；(5)當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保制度，容易導(dǎo)致發(fā)生相關(guān)醫(yī)療糾紛[30-31]。這種系統(tǒng)性的改變需要多學(xué)科支持，需要設(shè)立專門工作小組進(jìn)行診療護(hù)理和質(zhì)量控制?？焖倏祻?fù)外科理念有待進(jìn)一步推廣和獲得更廣泛的認(rèn)同。

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