張洪，關(guān)景霞，章軍建，雷紅

在20世紀80年代，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始將醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科之間、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科之間進行整合，代替原來從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的數(shù)十門課程，重新組成群集的綜合課程進行教學(xué)[1-2]。臨床病理生理及治療（Clinical Pathophysiology &Therapeutics，CPPT）則是芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院在其醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中首創(chuàng)的一門課程，其核心內(nèi)容

是整合病理生理學(xué)內(nèi)容到臨床疾病中一起講授，將眾多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)課程進行整合，形成CPPT課程改革模式，并將課程改革后的教學(xué)模式稱為CPPT教學(xué)模式(http://pritzker.uchicago.edu/md/)。2009年武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部與芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院合作，在武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部開展CPPT課程教育改革試點班，多次派遣兩位醫(yī)學(xué)院老師進行交流和指導(dǎo)，并和學(xué)生進行廣泛溝通，希望能在國內(nèi)探索出一個更富有成效、能與

國際接軌的、新的醫(yī)學(xué)教育模式[3-6]。2012年3月，我們受邀參加了芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生CPPT課程中《神經(jīng)病學(xué)》的教學(xué)全過程，獲益匪淺，將其介紹如下。

1 臨床病理生理及治療

大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都擁有傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方法，以基礎(chǔ)科學(xué)課程講座為基礎(chǔ)。CPPT與醫(yī)學(xué)教育方法不同就在于將基礎(chǔ)科學(xué)與講座和案例相結(jié)合，臨床信息與治療學(xué)相結(jié)合，以及醫(yī)學(xué)和病理學(xué)相融合。芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院二年級的CPPT課程是由病理學(xué)教授阿利亞·侯賽因博士和醫(yī)學(xué)教授、醫(yī)學(xué)教育中的科技與創(chuàng)新助理院長斯科特·斯特恩博士，以及病理學(xué)副主任、助理教授共同合作完成的。

該課程在20世紀50年代開始，當(dāng)時是將“臨床醫(yī)學(xué)簡介”和“系統(tǒng)病理學(xué)”整合成“臨床病理生理學(xué)（Clinical Pathophysiology，CPP）”。這是一個在醫(yī)學(xué)院校二年級實施的，為期3個月的課程。每個主題都是由1名病理學(xué)老師和內(nèi)科學(xué)老師完成教導(dǎo)，學(xué)生再通過實驗課（病例）進行討論學(xué)習(xí)與每個主題相關(guān)的內(nèi)容。在1994年開始增加了一個網(wǎng)絡(luò)選項。2002年，侯賽因博士與斯特恩博士擔(dān)任課程負責(zé)人。2003年開始，額外增加了1個月課程，總共為4個月；增加了治療學(xué)、心理病理學(xué)和其他主題。在2007年，開始使用演講錄音，易于學(xué)生復(fù)習(xí)演講的內(nèi)容，遠程觀看講座的主題。在2009年，CPPT網(wǎng)頁遷移到Drupal以方便與武漢大學(xué)進行國際交流，開始分享芝加哥大學(xué)CPPT課程。

CPPT課程是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生進臨床前課程，學(xué)生已經(jīng)完成解剖學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)的學(xué)習(xí)。CPPT是以組織器官系統(tǒng)疾病為單元的綜合課程，內(nèi)容包括血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、風(fēng)濕病學(xué)、腎病學(xué)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝病、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)和皮膚病學(xué)。病理學(xué)家和臨床醫(yī)師提供約170個講座。其網(wǎng)站CPPweb提供192例案例，每個案例包括完整的病史和體格檢查、臨床圖像和聲音、放射影像、大體病理、微觀病理、生動的顯微鏡檢、治療學(xué)，以及相關(guān)的問題和答案組成的。當(dāng)然CPPT課程在縱向整合了在進入醫(yī)學(xué)院校前學(xué)習(xí)的課程，并結(jié)合臨床推理的問題，目的是幫助學(xué)生做好他們第三年見習(xí)的準備。

2 CPPT中《神經(jīng)病學(xué)》課程內(nèi)容設(shè)計

醫(yī)學(xué)院學(xué)生在開始上CPPT課程中《神經(jīng)病學(xué)》的內(nèi)容前，已學(xué)習(xí)了相關(guān)的課程如《人體學(xué)》、《神經(jīng)生物學(xué)》、《人體行為學(xué)》和《物理診斷學(xué)》?！渡窠?jīng)病學(xué)》上課的內(nèi)容分為10部分，包括神經(jīng)病理學(xué)介紹、神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病、癡呆和中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)內(nèi)科臨床技能日、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、髓鞘疾病、運動障礙和癲癇，每個部分均包括大課講座和相應(yīng)實驗討論課。上午和下午全天上課，在5 d內(nèi)上完課。課程結(jié)束后有階段性考試。

3 CPPT中《神經(jīng)病學(xué)》課程教學(xué)方法

CPPT課程中《神經(jīng)病學(xué)》的整個教學(xué)課程由1名臨床醫(yī)師和1名病理老師全程負責(zé)并參加所有大課講座、小組實驗課和小組討論課。每一課的專題大課內(nèi)容由相應(yīng)的專科醫(yī)師進行授課，所有病理課大課內(nèi)容均由同一個病理老師進行授課。在這個由85名醫(yī)學(xué)生組成的大班級中，分4個小組上實驗課和討論課。每一小組實驗課和討論課分別由1名?？漆t(yī)師和病理老師進行輔導(dǎo)，隨時回答學(xué)生的提問，以及根據(jù)病例資料向?qū)W生進行提問，復(fù)習(xí)和強化大課內(nèi)容。當(dāng)然，課程全程負責(zé)的臨床醫(yī)師和病理老師也參與其中。

教師和學(xué)生雖然沒有固定的教材，但是上大課前老師會根據(jù)不同的大課內(nèi)容預(yù)先給學(xué)生布置閱讀任務(wù)。如病理部分參考Robbins &Cotran Pathologic Basis of Disease書籍并閱讀相關(guān)的內(nèi)容，臨床部分參考Symptom to Diagnosis和CPP網(wǎng)站上有關(guān)“疾病治療”，“神經(jīng)通路”，“基礎(chǔ)及臨床藥理學(xué)”。學(xué)生在上課前可通過學(xué)校CPP網(wǎng)站下載和閱讀老師的講義，老師的幻燈片一般是在上課時才上傳到網(wǎng)站。老師在講課時，學(xué)生用自己的電腦上網(wǎng)，可以下載和閱讀幻燈片的內(nèi)容（包括有文字內(nèi)容、圖表和錄像資料）。課程結(jié)束后，學(xué)生可通過網(wǎng)站觀看老師上課的全部錄像的視頻和音頻內(nèi)容，有助于學(xué)生反復(fù)觀看和遠程學(xué)習(xí)。小組實驗課和討論課的學(xué)習(xí)案例和討論案例可預(yù)先上傳到網(wǎng)站，學(xué)生可預(yù)先閱讀學(xué)習(xí)。病例內(nèi)容緊密聯(lián)系上大課的內(nèi)容，有完整的病史、體檢、輔助檢查、診療經(jīng)過、手術(shù)過程、電生理檢查、病理檢查和尸檢結(jié)果等，在相應(yīng)的內(nèi)容下有不同的問題請學(xué)生思考回答。學(xué)生如有疑問可隨時向臨床老師或病理老師提問并得到解釋。在病例討論課中老師針對病例內(nèi)容設(shè)計的問題向?qū)W生提問，集體討論并給予正確答案。

除了上述大課和小課外，臨床老師還會安排一次50 min有關(guān)“神經(jīng)系統(tǒng)體征”的講座。隨后帶領(lǐng)學(xué)生到附屬醫(yī)院參加2 h見習(xí)過程，他們稱之為“神經(jīng)內(nèi)科臨床技能日”。在這個學(xué)習(xí)過程中，7～8名學(xué)生一組，輪流到不同的診室聽患者和家屬介紹病史，臨床醫(yī)師做簡易的檢查，讓學(xué)生了解患者病情變化、陽性體征及其影像學(xué)資料。在此期間，學(xué)生可以隨時提問患者或臨床醫(yī)師，但絕不動手去觸碰患者。在診室外面有幾個老師進行監(jiān)督，每15 min后要求學(xué)生輪轉(zhuǎn)到下一個診室見習(xí)不同的患者及其陽性體征。這些患者都是這個醫(yī)院的隨診患者，都是由經(jīng)管醫(yī)師預(yù)先告知，征得患者本人和家屬同意，且愿意參與這個教學(xué)過程的。

4 CPPT中《神經(jīng)病學(xué)》課程的復(fù)習(xí)與考試

在神經(jīng)病學(xué)課程結(jié)束時，負責(zé)課程的臨床醫(yī)師和病理老師會同時給學(xué)生進行針對所有上課的內(nèi)容一次串講。隨后由助教幫助學(xué)生進行半天的輔導(dǎo)答疑，2 d后進行考試。考試全部為單選題，以上課內(nèi)容為主，60分通過即可。一般地說，學(xué)生都可以通過這個階段的考試。

5 體會

通過參加近兩周的聽課，以及與芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院老師和學(xué)生的溝通，對比國內(nèi)醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式有明顯不同。

第一，在這所名牌大學(xué)的醫(yī)學(xué)院，作為為期4年的醫(yī)學(xué)博士生，1年僅招收85名醫(yī)學(xué)生。當(dāng)然，這些學(xué)生均完成了4年的本科教育，修完了包括數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物、生理和生化課程。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)一般要花5年的時間，從高中畢業(yè)直接錄取。

第二，CPPT中《神經(jīng)病學(xué)》課程的教學(xué)目的是幫助醫(yī)學(xué)生了解神經(jīng)病學(xué)，并對神經(jīng)病學(xué)感興趣。所以，老師并沒有給學(xué)生詳細介紹神經(jīng)科每種疾病的病因、分類、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等。只是在有限的一節(jié)課的時間內(nèi)讓醫(yī)學(xué)生了解某一專題神經(jīng)科疾病的概況，增強學(xué)生的興趣。同樣也是為了這個目標(biāo)，考試很簡單，通過即可。

第三，學(xué)校的人力和物力投入比較大?！渡窠?jīng)病學(xué)》CPPT課程的教學(xué)中，有固定的教師全程負責(zé)這門科。每一個專題由多個?？漆t(yī)師參與授課和參與實驗課和討論課。上大課和小課時有專人幫助老師上傳幻燈片和開啟電腦，以及幫助播放影像資料等，體現(xiàn)了學(xué)校在師資方面的投入比較大。這可能與老師的工資制度以年薪制有關(guān)。在國內(nèi)上課一般都是一個上課老師自己完成這些事。同樣，學(xué)校建立的網(wǎng)站和視頻音頻資料有利于學(xué)生隨時隨地學(xué)習(xí)。學(xué)生使用電腦與老師同步，減少固定教科書的使用。芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的病理學(xué)很強，每個用于教學(xué)的病例資料完整齊全，有很好的說服力。

第四，教學(xué)患者非常配合教學(xué)工作，針對每一小組的輪轉(zhuǎn)的學(xué)生，每個患者在一個上午重復(fù)多次病情匯報和體檢?；颊叩玫降膱蟪昃褪敲赓M獲得一份簡便的早餐、午餐和免費停車。

第五，醫(yī)學(xué)生自信心比國內(nèi)學(xué)生高，學(xué)生在上課時可以隨時向老師發(fā)問。自學(xué)能力強，他們可以根據(jù)老師布置的閱讀材料主動進行學(xué)習(xí)。這一點國內(nèi)的學(xué)生不如他們，有可能是由于他們畢業(yè)后就是醫(yī)學(xué)博士，當(dāng)然也與他們花的學(xué)費比較高有關(guān)。有趣的是，學(xué)生可以在上課時喝咖啡、吃早餐，在小課時慶祝生日一起吃蛋糕。他們認為美國的學(xué)生從小就是如此，且并不影響學(xué)習(xí)。的確，在整個聽課過程中，并沒有發(fā)現(xiàn)有學(xué)生趴在桌面睡著的情況。

總之，通過近兩周親身參與聽課，獲得不少收獲，對我校開展CPPT教改有很大幫助。武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部從2009年開始招收CPPT教改試點班，從學(xué)校的教學(xué)硬件包括老師的配置，教學(xué)觀念和方法的改變，以及學(xué)生的適應(yīng)性等方面都有可能影響教學(xué)改革的成敗，有很多工作需要學(xué)校、老師和學(xué)生的共同努力才能實現(xiàn)[3，7-8]。

1 Cohen JJ. Medical education in an era of health-care reform[J]. Perspect Biol Med, 2011, 54:61-67.

2 Julian K, Riegels NS, Baron RB. Perspective:creating the next generation of general internists:a call for medical education reform[J]. Acad Med, 2011, 86:1443-1447.

3 周琦, 張蔚, 易躍雄, 等. CPPT試行過程中的問題及解決辦法[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2011, 1:107-108.

4 蘇鈺, 易躍雄, 張蔚, 等. CPPT改革下婦產(chǎn)科實習(xí)制度探討[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 12:77-78.

5 周琦, 張蔚, 陳嬌, 等. 婦產(chǎn)科教學(xué)中CPPT模式初步探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 3:45-46.

6 易躍雄, 張蔚, 蘇鈺, 等. 以培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力為中心的婦產(chǎn)科學(xué)CPPT課程改革[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2010, 18:821-824.

7 Muller JH, Jain S, Loeser H, et al. Lessons learned about integrating a medical school curriculum:perceptions of students, faculty and curriculum leaders[J]. Med Educ,2008, 42:778-785.

8 Chan WP, Hsu CY, Hong CY. Innovative "Case-Based Integrated Teaching" in an undergraduate medical curriculum:development and teachers' and students'responses[J]. Ann Acad Med Singapore, 2008, 37:952-926.