汪敬業(yè)，張輝，卓勝霞，汪凱

既往的研究顯示磁共振彌散成像（diffusionweighted magnetic resonance imaging，DWⅠ）顯示急性腦梗死的梗死灶數(shù)量和分布特點(diǎn)與缺血性卒中的病因及發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[1-5]。根據(jù)病灶數(shù)量及分布范圍分為急性單發(fā)性腦梗死和急性多發(fā)性腦梗死（acute multiple brain infarction，AMBⅠ），AMBⅠ又可分為單一血管支配區(qū)的AMBⅠ和多血管支配區(qū)的AMBⅠ[2-3]。既往研究發(fā)現(xiàn)這一影像學(xué)分型有助于腦梗死病因推斷、卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后判斷[2，5-11]。貧血與腦梗死的關(guān)系近年來受到越來越多的重視，研究發(fā)現(xiàn)腦梗死合并貧血患者死亡率及不良預(yù)后明顯增高[12]，但腦梗死合并貧血患者的影像學(xué)特點(diǎn)目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究通過回顧分析近3年在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的急性期腦梗死合并貧血的患者，總結(jié)其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以便指導(dǎo)臨床的診治。

1 對象與方法

1.1 研究人群 回顧性檢索2010年1月1日～2013年6月30日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，伴有貧血的急性缺血性卒中患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性卒中：診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，急性期定義為發(fā)病后2周內(nèi)，為判斷腦梗死病灶的分布特點(diǎn)本研究要求急性缺血性卒中需要經(jīng)過DWⅠ檢查證實(shí)。②貧血：根據(jù)世界衛(wèi)生組織擬定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）男性＜130 g/L，女性＜120 g/L[12]，及患者入院后首次血常規(guī)檢查結(jié)果判斷是否貧血。貧血嚴(yán)重程度分類：參考值＞輕度≥90 g/L，90 g/L＞中度≥60 g/L，60 g/L＞重度≥30 g/L[12]。③年齡：18歲以上。

多發(fā)性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：非連續(xù)的DWⅠ高信號在1個以上血管分布區(qū)域出現(xiàn)。腦血管分布區(qū)域劃分為4個循環(huán)，分別為左、右前循環(huán)和左、右后循環(huán)，前循環(huán)包括：大腦前動脈、大腦中動脈（上干、下干及穿支動脈）、脈絡(luò)膜前動脈以及分水嶺區(qū)；后循環(huán)包括：大腦后動脈主支、大腦后動脈穿支、基底動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈[10]。

1.2 研究方法 收集所有入組患者的臨床資料，包括一般情況（性別、年齡）、病史、輔助檢查［頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRⅠ），計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），頸部血管超聲，心臟彩超，心電圖，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血糖，血脂，止凝血功能等］。我們選取高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙、大量飲酒、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、既往卒中史以及卒中家族史等9個卒中危險(xiǎn)因素來統(tǒng)計(jì)。本研究中對吸煙的定義為：吸煙6個月以上，每天吸煙＞10支；對大量飲酒的定義為：酒精≥30 g/d[14]；卒中復(fù)發(fā)是指卒中癥狀達(dá)到高峰后原有癥狀再次突發(fā)加重或出現(xiàn)新的卒中癥狀[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)27例，男性14例（51.9%），女性13例，平均年齡（67.1±11.9）歲（49～84歲）。中青年（＜50歲）4例、中老年（50～80歲）18例和高齡（＞80歲）5例。

2.2 臨床特點(diǎn) 貧血：入組患者平均Hb濃度（67.5±18.5） g/L（33～107 g/L），輕度貧血3例，中度貧血17例，重度貧血7例。小細(xì)胞低色素性貧血17例（其中有8例明確為缺鐵性貧血），正細(xì)胞正色素性貧血7例，巨細(xì)胞性貧血3例。10例有失血病史，其中慢性失血6例，急性失血4例，急性失血患者失血量較少，在病程中均未出現(xiàn)血壓下降。27例中4例患者有腫瘤相關(guān)異常，1例有子宮肌瘤，1例為胃癌，另外2例腫瘤指標(biāo)升高但未明確腫瘤病灶。

急性期復(fù)發(fā)率：2周內(nèi)13例（48.1%）患者卒中復(fù)發(fā)并加重，其中11例（84.6%）在1周內(nèi)復(fù)發(fā)。

臨床癥狀：運(yùn)動障礙23例，言語障礙17例，意識障礙13例，認(rèn)知功能障礙7例，精神癥狀3例，癲癇2例。

卒中危險(xiǎn)因素：研究人群中發(fā)生率較高的危險(xiǎn)因素有：高血壓、卒中史、糖尿病、吸煙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高脂血癥等（表1）。其中有0個、1個、2個、3個、4個和5個危險(xiǎn)因素的患者分別為7例（25.9%）、6例（22.2%）、7例（25.9%）、5例（18.5%）、0例（0%）和2例（7.4%），無6個及以上危險(xiǎn)因素患者，其中48.1%的患者危險(xiǎn)因素≤1個。27例患者中有6例進(jìn)行了心臟彩超檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯的心臟異常。27例患者中有24例進(jìn)行了凝血功能的檢查，未發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)患者。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn) 血管異常：15例患者進(jìn)行了血管檢查，其中頭顱CTA檢查5例、顱內(nèi)段MRA檢查4例，頸部血管超聲檢查13例，發(fā)現(xiàn)血管異常者7例（46.7%），有3例同時行頸部血管超聲及顱內(nèi)段MRA檢查均未見異常，余12例未行CTA、MRA或血管超聲檢查。7例血管異常者中5例大腦中動脈狹窄或閉塞，1例頸內(nèi)動脈中度狹窄，1例基底動脈重度狹窄。

腦梗死病灶分布：前循環(huán)19例（70.4%），后循環(huán)1例（3.7%），前后循環(huán)同時累及7例（25.9%）。右側(cè)半球12例（44.4%），左側(cè)半球5例（18.5%），雙側(cè)半球10例（37.0%），胼胝體梗死7例（25.9%）。5例前后循環(huán)、雙側(cè)半球同時累及。表現(xiàn)為AMBⅠ的患者16例（59.3%），累及1個以上循環(huán)的AMBⅠ為12例（占總?cè)巳旱?4.4%，占AMBⅠ的75%），其中雙側(cè)前循環(huán)同時累及10例（62.5%）。AMBⅠ代表性頭顱MRⅠ彌散圖像如圖1所示。

表1 卒中各危險(xiǎn)因素患者例數(shù)及在該人群中的比例

3 討論

A M BⅠ的檢出率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在16.8%～33.8%[2，4，10-11]。本研究27例患者中AMBⅠ占59.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的一般卒中人群的AMBⅠ發(fā)生率，提示貧血患者出現(xiàn)AMBⅠ的概率可能較一般人群高。文獻(xiàn)報(bào)道25%的心源性栓塞患者表現(xiàn)為AMBⅠ，而大血管病變的AMBⅠ比例要高，大腦中動脈病變達(dá)50.8%，頸內(nèi)動脈病變中達(dá)55.3%[3]。頸內(nèi)動脈或大腦中動脈病變導(dǎo)致的AMBⅠ特點(diǎn)是局限于該血管分布區(qū)域內(nèi)，即單側(cè)前循環(huán)AMBⅠ，近10%的AMBⅠ患者也可因?yàn)榍敖煌ɑ蚝蠼煌▌用}的開放而累及1個以上循環(huán)[4]。本研究中75%的AMBⅠ累及1個以上循環(huán)，不是動脈病變所致AMBⅠ的特點(diǎn)，故推測大動脈病變不是本研究AMBⅠ發(fā)生率較高的原因。

研究發(fā)現(xiàn)DWⅠ顯示的AMBⅠ影像學(xué)特征與腦梗死患者不穩(wěn)定的住院過程、卒中復(fù)發(fā)、住院時間延長、死亡率高及不良預(yù)后密切相關(guān)[2，9-11]。Wen等研究表明90 d內(nèi)10.9%患者卒中復(fù)發(fā)，53.3%復(fù)發(fā)發(fā)生在30 d內(nèi)[10]。本研究中2周內(nèi)48.1%患者有再次復(fù)發(fā)并加重，其中84.6%在1周內(nèi)復(fù)發(fā)，提示貧血相關(guān)性AMBⅠ急性期內(nèi)復(fù)發(fā)率高，尤其在發(fā)病1周內(nèi)。

圖1 急性多發(fā)性腦梗死患者代表性的DWI圖像注：患者為65歲男性，有吸煙、飲酒史，慢性腎病病史，新診斷糖尿病。因心絞痛入院，入院時血紅蛋白52 g/L，主訴為突發(fā)雙下肢乏力，當(dāng)日晚嘔血200 ml后癥狀再次加重（血壓未出現(xiàn)明顯下降），復(fù)查血紅蛋白36 g/L，3 d后出現(xiàn)嗜睡，行頭顱MRI彌散檢查顯示急性多發(fā)性腦梗死（箭頭所示），顱內(nèi)段MRA及頸部血管B超未見異常，心臟彩超示左心室肥大，余正常；DWI：磁共振彌散成像；MRI：磁共振成像；MRA:磁共振血管成像

文獻(xiàn)報(bào)道卒中患者出現(xiàn)意識障礙的比例為26.9%，本組患者意識障礙比例為48.1%，提示腦梗死合并貧血患者意識障礙比例高于一般人群[15]。國內(nèi)有文獻(xiàn)分析478例缺血性卒中患者卒中危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)其中10.1%的患者危險(xiǎn)因素≤1個[16]，而本研究中48.1%的患者危險(xiǎn)因素≤1個，該結(jié)果提示腦梗死合并貧血患者可能卒中危險(xiǎn)因素較少。

文獻(xiàn)報(bào)道15%～29.8%急性腦梗死患者合并貧血，腦梗死合并貧血與殘疾程度、護(hù)理時間長、死亡率升高等不良預(yù)后相關(guān)[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)Hb水平與卒中不良預(yù)后呈U形曲線，最佳的血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）在42%～45%[12]。入院后Hb和Hct的最低水平以及其進(jìn)一步降低是不良預(yù)后和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[19]，推測原因是Hb和Hct水平的降低使缺血半暗帶減少、腦梗死面積增加有關(guān)[20]。這些結(jié)果提示住院期間需要控制卒中患者失血、補(bǔ)液量、感染等可能使Hb下降的因素，從而避免卒中的加重并改善預(yù)后。貧血時Hb含量減少、血液攜氧能力降低，神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)不足，血供薄弱區(qū)如血管終末枝、分水嶺區(qū)尤為明顯，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，貧血相關(guān)性腦梗死患者AMBⅠ比例高可能與此機(jī)制有關(guān)[19-20]。

本研究結(jié)果提示腦梗死合并貧血患者雖然卒中危險(xiǎn)因素少，但具有意識障礙比例高、復(fù)發(fā)率高、AMBⅠ比例高的特點(diǎn)。累及1個以上循環(huán)的AMBⅠ是貧血相關(guān)性腦梗死的典型特點(diǎn)，也提示貧血是累及1個以上循環(huán)AMBⅠ的另一可能病因。本研究不足之處是回顧性研究，缺乏同時期入組的非貧血患者，腦血管及心臟彩超檢查不全面，難以進(jìn)行卒中分型，貧血原因難以進(jìn)行精確歸類，以上不足需要將來前瞻性的對照試驗(yàn)研究以進(jìn)一步驗(yàn)證貧血與腦梗死的關(guān)系。

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【點(diǎn)睛】

本研究顯示腦梗死合并貧血患者急性期復(fù)發(fā)率高，磁共振顯示1個以上循環(huán)累及的多發(fā)性腦梗死比例高。