王逢賢，曹 旭，俞 興，曲 弋，穆曉紅，徐 林

腦癱SPR術(shù)后遺留髖內(nèi)收畸形的個(gè)體化手術(shù)治療

王逢賢，曹 旭，俞 興，曲 弋，穆曉紅，徐 林

目的評(píng)價(jià)痙攣型腦癱患者腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）后遺留髖內(nèi)收畸形的手術(shù)方案選擇及臨床療效。方法回顧性分析2008年8月至2012年8月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的126例腦癱SPR術(shù)后遺留髖內(nèi)收畸形患者的臨床資料，根據(jù)肌肉攣縮的范圍和畸形程度采取不同的手術(shù)方式，包括長收肌、短收肌、股薄肌、髂腰肌、閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)等。觀察患者術(shù)后髖外展角度及畸形矯正情況。結(jié)果126例患者隨訪14～38個(gè)月（平均22個(gè)月）。術(shù)后髖內(nèi)收畸形均較術(shù)前有明顯改善，其中術(shù)后髖外展角度≥30°118例、20°～30°8例，緩解率100%（126/126），滿意率93.6%（118/126）。未出現(xiàn)下肢感覺障礙、髖外展或外旋畸形。結(jié)論對(duì)于腦癱SPR術(shù)后遺留的髖內(nèi)收畸形，根據(jù)個(gè)體情況不同，采用肌肉切斷松解、閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)等個(gè)體化治療方案，可取到滿意的臨床療效。

腦性癱瘓；痙攣；脊神經(jīng)根切斷術(shù)；髖；內(nèi)收畸形；閉孔神經(jīng)切斷術(shù)；內(nèi)收肌切斷術(shù)

髖內(nèi)收畸形是腦癱后遺癥患兒的常見畸形之一[1]，2008年8月至2012年8月我科共收治腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy，SPR）治療痙攣型腦癱后遺留髖內(nèi)收畸形患者126例，根據(jù)內(nèi)收畸形的程度、肌肉攣縮的范圍等不同情況采取個(gè)體化手術(shù)方案治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者126例，男70例，女56例；年齡4～18歲，平均年齡10.5歲；雙側(cè)畸形122例、單側(cè)畸形4例，共計(jì)248側(cè)髖內(nèi)收畸形。患者均已行腰骶段SPR，內(nèi)收肌痙攣狀態(tài)均穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定，有不同程度大腿內(nèi)收肌緊張?；颊咧饕憩F(xiàn)為剪刀樣步態(tài)或走路不穩(wěn)，部分扶行；部分合并屈膝、馬蹄內(nèi)翻足畸形；發(fā)育遲緩，翻身、坐起、爬行、站立等運(yùn)動(dòng)功能落后于同齡正常人；8例（16側(cè)）曾于外院行大腿內(nèi)收肌腱部分切斷術(shù)，后因畸形復(fù)發(fā)就診于我院，一期行腰骶段SPR術(shù)后再行二期手術(shù)；32例（64側(cè)）合并髖內(nèi)旋畸形；74例（146側(cè)）髖主動(dòng)外翻10°～20°、52例（102側(cè)）髖主動(dòng)外翻＜10°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)式選擇 因患者已行腰段SPR手術(shù)，下肢的高肌張力狀態(tài)已經(jīng)得到不同程度的緩解，所以術(shù)前必須仔細(xì)查體，首先判斷髖內(nèi)收主要是痙攣性因素還是肌肉攣縮因素。前者需行選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)，后者行內(nèi)收肌松解術(shù)；如果二者兼而有之，則行內(nèi)收肌群松解+選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)。然后判斷致病的肌群范圍是內(nèi)收肌群還是內(nèi)側(cè)腘繩肌及股薄肌，是單一肌肉占主要因素還是多組肌肉均有攣縮，具體攣縮程度如何。根據(jù)查體結(jié)果制定個(gè)體化手術(shù)方案，包括長收肌切斷松解術(shù)、廣泛內(nèi)收肌群松解術(shù)、廣泛內(nèi)收肌群松解+選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)，視髖臼發(fā)育情況酌情選擇髂腰肌松解術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全身麻醉，下肢盡量外展。具體方法如下：①如僅需長收肌切斷松解術(shù)，則于大腿根部皮膚探及長收肌攣縮處，以左手拇、食指對(duì)合捏住攣縮肌腱，以尖刀皮下潛行切斷松解長收肌，檢查髖外展?jié)M意即可。②如需做廣泛松解及閉孔神經(jīng)前支切斷，則于大腿內(nèi)側(cè)、恥骨以下1.5 cm處沿長收肌向下作一長4 cm的直切口，顯露長收肌，在長收肌和短收肌之間做鈍性分離，即可顯露閉孔神經(jīng)的前側(cè)分支，以及其支配長收肌、短收肌和股薄肌的3條細(xì)分支。在顯微鏡下將其分束，用神經(jīng)肌電刺激儀刺激各神經(jīng)束，觀察肌肉收縮情況以確認(rèn)導(dǎo)致痙攣的神經(jīng)束并記錄閾值。根據(jù)閾值高低及大腿內(nèi)收肌各肌群痙攣的嚴(yán)重情況，按不同比例切斷并切除長度1.0 cm左右的神經(jīng)束；然后再松解肌肉，于恥骨起點(diǎn)處先切斷長收肌，注意斷端止血，顯露其深部的短收肌，并加以斜行切斷。此時(shí)注意不要損傷走行于短收肌深面的閉孔神經(jīng)后支。將患肢進(jìn)一步外展，用手指觸摸，如股薄肌緊張，尤其患肢內(nèi)旋明顯的，可一并將該肌斜行切斷。保持外展?fàn)顟B(tài)，繼續(xù)檢查有無其他攣縮組織，如有攣縮則應(yīng)予以松解。

2 結(jié)果

126 例患者隨訪14～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間22個(gè)月。其中，長收肌松解術(shù)103例（82%）、長收肌+股薄肌松解術(shù)9例（7%）、廣泛內(nèi)收肌群松解+選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)14例（11%）?；颊咝g(shù)后髖內(nèi)收畸形均較術(shù)前有明顯改善，無雙膝碰撞，無剪刀步，行走步態(tài)改善。術(shù)后髖外展角度≥30°118例、20°～30°8例。緩解率（20°≤髖外展角度＜30°）為100%（126/126），滿意率（髖外展角度≥30°）為93.6%（118/126）?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)下肢感覺障礙，隨訪期間未見髖外展或外旋畸形。

3 討論

3.1 腦癱髖內(nèi)收畸形的治療時(shí)機(jī)

腦癱是指在出生前至出生后早期（一般是指出生后4周之內(nèi)）腦發(fā)育未成熟階段患兒遭受的一種非進(jìn)行性但永久存在的腦損害，以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要臨床表現(xiàn)。其中痙攣型腦癱發(fā)病率最高，是目前治療效果最好的類型[2]。規(guī)范化治療步驟包括先行腰骶段SPR，以緩解下肢高肌張力狀態(tài)，然后行充分的康復(fù)鍛煉，6～12個(gè)月后根據(jù)遺留畸形的情況行二期矯形手術(shù)[3]。

腦癱患兒中的髖內(nèi)收畸形很常見，發(fā)病率僅次于足畸形。最初往往是內(nèi)收肌痙攣造成的[4]，經(jīng)腰骶段SPR后患兒內(nèi)收肌的高張力狀態(tài)得到緩解，此時(shí)如能輔以充分的康復(fù)鍛煉，手術(shù)年齡較早的部分患者其髖內(nèi)收畸形是可以矯正的，不需要二次手術(shù)；但如果手術(shù)年齡晚，長期高張力狀態(tài)已造成肌肉攣縮，或沒有進(jìn)行充分有效的康復(fù)鍛煉，那么術(shù)后遺留的髖內(nèi)收畸形必須及時(shí)處理，否則將影響步態(tài)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位，給治療帶來更大的困難[5-7]。

髖內(nèi)收的手術(shù)矯正年齡以5～7歲為宜。小兒處于不斷生長發(fā)育的過程中，其步態(tài)和姿勢(shì)的異常容易隨生長和活動(dòng)量增加而加重，所以原則上越早治療越好，但如年齡過小，查體配合差，術(shù)者難以對(duì)肌肉攣縮和痙攣狀態(tài)做出準(zhǔn)確判斷，不利于個(gè)體化治療方案的正確選擇；術(shù)后康復(fù)鍛煉也至關(guān)重要，5～7歲年齡組的患兒可以較好地配合術(shù)后康復(fù)，同時(shí)由于處于學(xué)齡前階段，也具備充分康復(fù)鍛煉的時(shí)間。

3.2 腦癱SPR術(shù)后遺留髖內(nèi)收畸形的個(gè)體化治療

3.2.1 適應(yīng)證選擇 手術(shù)病例必須是痙攣型腦癱患者，具備基本的運(yùn)動(dòng)能力，肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能尚好，如可完成主動(dòng)或他人扶助下的站立、行走，無明顯不可逆性髖關(guān)節(jié)畸形，智力正?；蚪咏Ｕ摺?/p>

3.2.2 手術(shù)方案選擇 術(shù)前必須反復(fù)詳細(xì)地查體，根據(jù)患者的具體情況制定不同的手術(shù)方案。對(duì)于髖主動(dòng)外展受限、被動(dòng)外展正?；蚪咏?，尤其是在全麻后髖外展正常的患兒，我們考慮肌肉痙攣狀態(tài)占主要因素，此時(shí)選擇處理閉孔神經(jīng)前支；對(duì)于整個(gè)內(nèi)收肌群緊張明顯，髖主動(dòng)、被動(dòng)外展均受限的病例，考慮系肌肉攣縮所致，采取廣泛內(nèi)收肌群松解術(shù)[8-9]；如髖被動(dòng)外展超過主動(dòng)外展10°～15°，麻醉后表現(xiàn)尤為明顯者，要考慮在肌肉攣縮的同時(shí)存在一定的痙攣因素，可采取廣泛內(nèi)收肌群松解+選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)；如果畸形主要由肌群攣縮造成，則還需要進(jìn)一步檢查致病肌肉的范圍，于術(shù)前明確致病原因是內(nèi)收肌群還是內(nèi)側(cè)腘繩肌及股薄肌。具體可采用如下方法指導(dǎo)臨床檢查[10]：患兒健側(cè)臥，受檢側(cè)在上，被動(dòng)外展髖關(guān)節(jié)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展受限，這是內(nèi)收肌群的作用；而當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)髖關(guān)節(jié)外展受限，改為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髖外展受限消失，表明內(nèi)側(cè)腘繩肌及股薄肌受累。本組126例患者中，主要由長收肌攣縮造成的髖內(nèi)收畸形比例是最高的，占82%，這主要是因?yàn)楸窘M病例均經(jīng)過一期SPR手術(shù)，痙攣性因素已得到明顯控制，這樣經(jīng)過長收肌切斷松解就可以取得滿意療效，其中合并有髖內(nèi)旋、查體股薄肌明顯緊張者同時(shí)松解股薄肌，痙攣立刻獲得緩解；而需要廣泛內(nèi)收肌群松解和選擇性閉孔神經(jīng)前支切斷術(shù)的患者比例不足20%。以往有學(xué)者報(bào)道一期行閉孔神經(jīng)前支切斷及內(nèi)收肌松解術(shù)治療髖內(nèi)收畸形[1,11]，但依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，由于沒有經(jīng)過SPR手術(shù)降低肌張力，往往會(huì)造成切斷內(nèi)收肌群比例過高，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)收肌力下降的問題。

3.2.3 康復(fù)鍛煉 康復(fù)功能訓(xùn)練，尤其是髖外展肌的鍛煉是保證腦癱SPR術(shù)后遺留髖內(nèi)收畸形患者臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療腦癱的宗旨是三分手術(shù)、七分康復(fù)，手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)，而康復(fù)則是有益的、必不可少的補(bǔ)充。本組8例患兒術(shù)后隨訪髖外展20°～30°，原因就是家長外出打工，患兒基本未堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致治療效果不理想。

3.2.4 注意事項(xiàng) 就手術(shù)細(xì)節(jié)而言，筆者建議先處理位于長收肌和短收肌之間的閉孔神經(jīng)前支，此時(shí)如果先切斷長收肌，則將對(duì)神經(jīng)的顯露造成一定困難。此外還要注意內(nèi)收肌松解的范圍，如果需要松解的范圍較廣泛，術(shù)中需邊松解邊觀察髖內(nèi)收畸形矯正的情況，切不可矯枉過正[11]；同時(shí)注意預(yù)防閉孔神經(jīng)后支的損傷[12]，如果內(nèi)收肌切斷過于廣泛，同時(shí)又切斷閉孔神經(jīng)后支，則易產(chǎn)生髖外展外旋畸形，治療會(huì)變得更加困難。

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Individualized surgical treatment of cerebral palsy with hip adduction deformity after selective posterior rhizotomy

WANG Fengxian,CAO Xu,YU Xing,QU Yi,MU Xiaohong,XU Lin.Department of Orthopaedics, Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

XU Lin,E-mail:wf_x@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the surgical options and clinical effects of treatment of spastic cerebral palsy with hip adduction deformity after selective posterior rhizotomy(SPR).Methods From August 2008 to August 2012,126 patients with hip adduction deformity who had performed SPR for spastic cerebral palsy were treated in Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine.According to the range of muscle contracture and the degree of deformity,different surgical methods were chosen including tenotomy of long adductor muscle,short adductor muscle,gracilis,iliopsoas,as well as transection of anterior branch of obturator nerve etc.Results All cases were followed up with the average time of 22 months(14-38 months). Postoperative hip adduction deformity improved significantly,among them,the angle of hip abduction more than 30°was in 118 cases,while 20°to 30°in 8 cases,with the rate of remission 100%(126/126),and thesatisfaction rate 93.6%(118/126).No limb sensory disturbance,hip abduction or external rotation deformity were found after the surgery.Conclusion For cerebral palsy patients with hip adduction deformity after SPR, individualized surgical treatment including muscle tenotomy and transection of anterior branch of obturator nerve could bring into satisfactory clinical efficacy according to different patients'individual situations.

Cerebral palsy;Spasm;Hip;Deformity of adduction;Obturator nerve transection;Adductor tenotomy

R726.511.1，R726.513

A

1674-666X（2014）04-0218-04

2014-05-25；

2014-06-11）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.004

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科

徐林，E-mail：wf_x@sohu.com