楊進城，馬向陽，尹慶水，夏 虹，吳增暉，王智運，許俊杰，陳旭瓊，邱 鋒，周 鑫

臨床研究

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路術后TARP翻修

楊進城，馬向陽，尹慶水，夏 虹，吳增暉，王智運，許俊杰，陳旭瓊，邱 鋒，周 鑫

目的評價經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（TARP）內(nèi)固定在顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術后翻修手術中的應用價值。方法2008年9月至2012年6月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院采用TARP內(nèi)固定翻修手術治療30例顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術后癥狀無改善或加重的患者。通過手術前后頸椎過伸過屈位X線片、上頸椎CT掃描及三維重建、MRI檢查觀察寰樞椎脫位和頸脊髓壓迫改善情況，根據(jù)日本骨科學會（JOA）評分標準評估患者術后神經(jīng)功能恢復情況。結果所有翻修手術成功完成，手術時間120～250 min，平均手術時間150 min；術中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。隨訪6～39個月，平均隨訪時間16個月。30例患者寰樞椎脫位均獲得滿意減壓復位，脊髓壓迫完全解除，術后3～6個月均達到骨性愈合。寰齒間隙從術前的（9.1±1.4）mm降至術后的（1.6±1.4）mm，頸髓角從術前（116.5±12.0）°提高到術后（149.3±10.4）°，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.842，P=0.000；t=—16.520，P=0.000）。29例神經(jīng)功能獲得改善、1例無變化；JOA評分由術前的（10.8±2.3）分提高至術后6個月的（14.5±1.9）分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=—17.440，P= 0.000）。隨訪期內(nèi)無寰樞椎再次脫位或癥狀加重表現(xiàn)；1例術后2周出現(xiàn)肺部感染，術后1個月樞椎螺釘松動，予抗感染治療及螺釘調整術后痊愈出院。結論TARP內(nèi)固定是顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位安全有效的治療方式之一，對于后路減壓術后內(nèi)固定及植骨融合困難的翻修病例具有較好的應用價值。

顱底凹陷癥；寰樞關節(jié)；脫位；治療失??；經(jīng)口手術；骨板；內(nèi)固定

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位屬于復雜上頸椎疾患，其特點是齒狀突上移或伴有寰齒間隙增大，常導致枕骨大孔及寰椎平面椎管相對狹窄，腹側頸脊髓受壓或損傷[1-3]，手術治療難度高、風險大。有學者采用伴或不伴融合及內(nèi)固定的后顱凹減壓術治療[4-6]，但單純后路減壓常無法達到理想的治療效果，一旦減壓失敗，后續(xù)的翻修手術將面臨更大的困難及風險，目前相關文獻報道較少。2008年9月至2012年6月我院采用經(jīng)口前路寰樞椎復位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定對30例顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位后路減壓術后療效不理想的患者進行翻修手術，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，男16例，女14例；年齡24～ 59歲，平均年齡41歲。患者來我院就診前均在外院行后顱窩減壓術，其中1例聯(lián)合枕骨-C2釘板固定，1例聯(lián)合后路C0～C3釘棒固定，1例聯(lián)合鈦纜固定，1例后路窩減壓手術失敗后再行后路小腦扁桃體切除術。26例術后癥狀短期內(nèi)有改善，3例無變化，1例加重；3例聯(lián)合枕頸融合術患者術后24～62個月仍未獲得枕頸融合；翻修前均表現(xiàn)為進行性加重的四肢無力及行走不穩(wěn)，伴不同程度的四肢麻木，19例四肢感覺異常，26例頸項部疼痛。從外院第一次手術到我院翻修手術間隔6個月至20年（平均96.5個月）。

1.2 術前檢查

所有患者于翻修術前行頸椎經(jīng)口正側位及過伸過屈位X線片、上頸椎CT薄層掃描和三維重建、頸椎MRI掃描以明確診斷。予過伸位顱骨牽引（3～10 kg）1周。本組患者翻修術前均診斷為顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位，合并寰椎枕骨化22例、C2～C3融合11例、Chiari畸形11例（其中2例伴脊髓空洞形成）、先天性游離齒突2例。MRI檢查示寰椎區(qū)頸脊髓儲備空間明顯減少，脊髓腹側明顯受壓，脊髓受壓節(jié)段均有信號改變。

1.3 術前評估與術前準備

所有患者心肺功能正常，能耐受較長時間的手術。檢查口腔情況，排除或治愈口咽部感染病灶，清潔牙齒，囑患者術前3 d開始用0.02%醋酸氯己定溶液漱口，3～5次/日；術前30 min靜脈應用廣譜抗生素。

1.4 手術方法

患者均行一期經(jīng)口前路松解復位植骨融合TARP內(nèi)固定翻修術。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，持續(xù)顱骨牽引（3～10 kg）。常規(guī)口腔清潔處理后，碘伏消毒面部、口腔及咽部，撐開口腔，咽后壁正中縱行切口，顯露寰樞椎前結節(jié)，充分松解寰樞椎前方增厚的瘢痕組織及增生骨痂，去除齒突周圍與寰椎前弓間的軟組織，將雙側側塊關節(jié)囊切除，顯露側塊關節(jié)腔，用刮匙及磨鉆去除關節(jié)腔內(nèi)的粘連組織及關節(jié)面軟骨，向上撬撥寰椎側塊，向前下撬撥樞椎，見寰樞關節(jié)完全松解松動，兩側塊關節(jié)可明顯分離。高速磨鉆將寰椎前弓、齒突前面及寰樞椎側塊關節(jié)關節(jié)面的骨皮質磨除，制造植骨床。

測量寰椎兩側塊間距離，寰椎螺釘進釘點位于距側塊內(nèi)緣及下緣各5 mm處，根據(jù)寰椎側塊縱軸方向決定進釘釘?shù)罏橄蛏?°～10°、向后外10°～15°，選擇合適TARP，用18～26 mm螺釘固定TARP于寰椎；于TARP中間空槽樞椎椎體處置入1枚臨時復位螺釘，C型臂X線機透視見復位螺釘穿透椎體后壁后，在TARP橫桿與復位螺釘間安置復位鉗并加壓復位鉗手柄，使寰樞之間縱向分離，樞椎及齒突向下牽拉，再扭動復位鉗上的寰椎臂螺栓，將寰椎向后推移，齒突則相對于寰椎前弓向前下方移位，使寰樞關節(jié)復位；C型臂X線機透視觀察寰樞椎復位良好后，根據(jù)術前CT掃描結果選擇并置入樞椎逆向椎弓根螺釘或椎體螺釘固定。移除臨時復位螺釘，沖洗傷口后于TARP鋼板下方、寰樞椎兩側塊間、齒突前方及寰椎前弓前方植入自體髂骨。再次沖洗傷口后用7號不可吸收絲線分別縫合肌層及黏膜層。

對3例行后路窩減壓及枕頸融合術后不融合患者，全身麻醉下先行后路原切口切開取出內(nèi)固定及未融合移植骨塊，然后同期行再次擴大減壓+TARP內(nèi)固定術。

1.5 術后處理

①ICU觀察48～72 h，24～48 h內(nèi)視情況拔除氣管插管；②留置鼻飼管鼻飼7～10 d至傷口愈合；③0.02%醋酸氯己定溶液漱口3～5次/日，超聲霧化3～5次/日，共持續(xù)1周；④靜脈應用廣譜抗生素3 d；⑤硬性頸托固定3個月。

1.6 觀察指標

術后6個月復查X線、CT及MRI，評估寰樞椎減壓、復位及植骨融合情況。測量翻修手術術前、術后6個月寰齒間隙（atlantodens interval，ADI）[7]及頸髓角（cervico-medullary angle，CMA）[8]，評估寰樞椎復位及脊髓腹側減壓情況；采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分（17分法）[9]評價翻修術后6個月神經(jīng)功能恢復情況。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，翻修手術前后ADI、CMA及JOA評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

翻修手術均成功完成，手術時間120～250 min，平均手術時間150 min；術中出血量50～200 mL，平均出血量120 mL。術中無脊髓神經(jīng)、血管及硬腦膜損傷。

所有患者獲有效隨訪，隨訪時間6～39個月，平均隨訪時間16個月。術后CT顯示寰樞椎脫位均獲得滿意減壓復位，MRI顯示脊髓壓迫完全解除。所有患者術后3～6個月獲得骨性愈合，復查過伸過屈位X線片及CT掃描示寰樞間無異?；顒?，螺釘位置良好。ADI從術前（9.1±1.4）mm降至術后6個月（1.6±1.4）mm；CMA從術前（116.5 ±12.0）°提高到術后6個月（149.3±10.4）°，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.842，P=0.000；t=－16.520，P=0.000）。術后6個月神經(jīng)功能改善29例、1例無變化；神經(jīng)功能JOA評分從術前（10.8±2.3）分提高至術后6個月的（14.5±1.9）分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=－17.440，P=0.000）。

隨訪期間患者無寰樞椎再次脫位或癥狀加重表現(xiàn)，無吞咽困難；1例患者術后2周出現(xiàn)肺部感染，術后1個月樞椎螺釘松動，予抗感染治療及螺釘調整術后痊愈出院。典型病例見圖1。

3 討論

顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位可造成頸脊髓進行性壓迫，導致嚴重的神經(jīng)功能損傷甚至死亡。對于絕大多數(shù)患者而言，需要施行手術以減輕神經(jīng)損害癥狀[10]。目前的普遍觀點是根據(jù)寰樞椎脫位是否可以復位來決定手術方案的選擇：如過伸位牽引后寰樞椎能復位，則可選擇單純后路減壓融合固定[11-12]；如不能復位，則采用前路松解及后路固定的手術方式[3,13]。因此，對于寰樞椎脫位可復性患者，后路復位間接減壓手術是一種可供選擇的處理方式，部分患者可取得一定的療效[14-15]，但該術式無法直接解除齒突后上移位對延髓或頸脊髓腹側的壓迫，反而可能破壞頸后部結構，加重寰樞椎不穩(wěn)及頸脊髓腹側壓迫，患者癥狀無法緩解甚至進一步加重。本組30例患者來我院治療前均采取后路減壓術，術后遠期效果不理想，提示需嚴格把握單純后路減壓手術的適應證。

多數(shù)學者主張對難復性或不可復性寰樞椎脫位采用經(jīng)口前路松解復位、齒突或伴部分樞椎椎體切除聯(lián)合后路內(nèi)固定術。但是，一期前后路聯(lián)合手術創(chuàng)傷較大，經(jīng)口松解減壓后在寰樞關節(jié)極度不穩(wěn)的情況下轉換體位亦存在一定的神經(jīng)損傷風險。此外，一旦后路減壓手術失敗，將會導致上頸椎后部解剖結構層次不清，大量瘢痕粘連，后顱窩骨瓣部分或大部切除，部分患者寰椎后弓甚至C3～C4椎板被切除，顱頸交界區(qū)后部骨性解剖結構遭到破壞，無法保證堅強的內(nèi)固定，可靠植骨的位置亦可能不足，為后路翻修松解、復位、植骨融合內(nèi)固定帶來極大的困難及風險，部分病例可能無法順利完成減壓、復位、植骨及置釘操作。

采用我院自主研制的TARP內(nèi)固定系統(tǒng)[16-18]，可以對此類顱底凹陷伴寰樞椎脫位后顱窩減壓術后失敗患者施行一期經(jīng)口咽前路松解、減壓復位內(nèi)固定翻修手術。其優(yōu)點在于，對寰樞關節(jié)充分松解后，可以利用TARP的獨特設計并結合復位器，將松解后的樞椎齒突在向下向前牽拉的同時向后上推移寰椎，實現(xiàn)寰樞椎關節(jié)的復位，直接避免顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位時齒突向上向后移位而導致的延髓或頸脊髓腹側壓迫；術者在維持復位狀態(tài)下直接進行前方寰樞內(nèi)固定及植骨融合，寰樞椎前方及側塊關節(jié)植骨面積大，融合率高。

由于顱底凹陷癥患者常伴有顱脊交界區(qū)解剖結構的異常，因此術前需進行CT薄層掃描及三維重建，分析該區(qū)域的解剖結構及寰樞椎脫位情況，了解初次手術后骨組織結構殘留情況，明確是否存在骨性融合，觀察C1側塊、C2椎弓根大小以及在C1、C2水平椎動脈孔及動脈溝走行情況，以準確評估經(jīng)口前路C1側塊螺釘及C2螺釘?shù)闹冕敺较?，同時判斷C2經(jīng)口逆向椎弓根螺釘置釘?shù)目尚行浴?/p>

為達到理想的復位減壓效果，充分松解及有效復位非常關鍵。需要徹底清除寰椎前弓與齒狀突周圍的瘢痕組織，切除寰樞側塊關節(jié)的關節(jié)囊、周圍瘢痕組織及關節(jié)面；松解程度以圓頭剝離子向上下撬撥寰樞側塊關節(jié)時可見側塊關節(jié)明顯松動、寰樞椎側塊關節(jié)間隙明顯分離為宜，只有達到充分松解，才能獲得理想復位，同時降低術后內(nèi)固定失敗所致寰樞椎再脫位的風險。

經(jīng)口手術常見的并發(fā)癥之一是切口感染，本組30例翻修患者術后無一例發(fā)生切口感染，這與圍手術期充分的口腔清潔及護理、嚴格的口腔沖洗及消毒密切相關；此外，由于口咽部術后咽喉部位分泌增多，反射減弱，因此還必須加強圍手術期呼吸道管理，以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 顱底凹陷癥伴不可復性寰樞椎脫位、寰椎枕骨化后路減壓術后TARP翻修病例影像學圖片（女性，59歲，9年前行后路減壓，術后寰樞椎脫位及頸脊髓腹側壓迫未緩解）1A～1F翻修術前X線片、CT及MRI示寰樞椎脫位，頸脊髓受壓明顯，后顱凹骨瓣部分缺如 1G～1J術前CT三維重建及模型直觀顯示后路減壓術后顱骨瓣缺如及寰樞椎脫位情況1K～1R翻修術后6個月X線片、CT及MRI示寰樞椎脫位復位，頸脊髓壓迫得到改善

經(jīng)口前路是顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位腹側減壓的理想途徑，一期經(jīng)口前路減壓、復位植骨融合TARP內(nèi)固定是治療此類疾病可供選擇的有效方式之一，特別是針對已行后路枕骨大孔去骨瓣減壓術、療效不佳患者的翻修，更有其獨到之處。

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Revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation after posterior decompression failure

YANG Jincheng,MA Xiangyang,YIN Qingshui,XIA Hong,WU Zenghui,WANG Zhiyun,XU Junjie,CHEN Xuqiong,QIU Feng,ZHOU Xin.Hospital of Orthopaedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou,Guangdong 510010,China.

YIN Qingshui,E-mail:gz_yqs@126.com

ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of revision surgery of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)fixation for the treatment of basilar invagination(BI)with atlantoaxial dislocation(AAD)after failed posterior decompression.Methods From September 2008 to June 2012,30 patients who suffered from BIwith AAD followed by unsuccessful posterior decompression underwent one-stage revision surgery by TARP fixation in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command.Pre-and postoperative dynamic cervical X-rays,CT and MRI were performed to assess the status of dislocation and ventral compression of cervical spinal cord.The neurological status was evaluated by Japanese Orthopaedic Association(JOA)scoring system.Results All cases underwent revision surgeries successfully.The average operative time was 150 min (120-250 min),and the intraoperative estimate blood loss was 120 mL(50-200 mL).All patients were followed up with the average time of 16 months(range,6-39 months),and for all of the cases,satisfied decompression and reduction had been achieved,and they obtained bone fusion within 3-6 months.Atlanto-dens interval and cervicomedullary angle improved from preoperative(9.1±1.4)mm,(116.5±12.0)°,to postoperative(1.6±1.4)mm, (149.3±10.4)°respectively,there were statistical differences between preoperation and postoperation(t=18.842, P=0.000;t=—16.520,P=0.000).Clinical symptoms were resolved in 29 patients and stabilised in 1 patient. JOA score increased from preoperative 10.8±2.3 to 14.5±1.9 at 6 months after the surgery,the difference between preoperative and postoperative results had statistical significance(t=—17.440,P=0.000).During the follow-up,no atlantoaxial redislocation or symptom aggravation were found.Lung infection occurred in 1 case 2 weeks after the surgery,and axial screw loosening was found 1 months postoperatively,finally the patient was cured by antibiotics therapy and screw adjustment.Conclusion Considering an effective and safe method for patients suffered from BI and AAD,revision procedure of TARP internal fixation is valuable for those who confronted the difficulties of posterior fusion and internal fixation after unsuccessful posterior decompression.

Basilar invagination;Atlanto-axial joint;Dislocations;Treatment failure;Transoral surgery; Bone plates;Internal fixation

R651.1，R687.32

A

1674-666X（2014）04-0197-06

2014-06-04；

2014-07-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.001

廣東省科技計劃項目（2011B031800185）；國家自然科學基金面上項目（81171768）；全軍醫(yī)學科學技術研究“十二五”計劃重點項目（BWS11C065）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

尹慶水，E-mail：gz_yqs@126.com