鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)

龐偉綜述 劉吉祥審校

鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)

龐偉1綜述 劉吉祥2審校

腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停的主要病因，長久不治還可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙及身體、智力發(fā)育遲緩。孫文海等[1]等研究資料顯示腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，在兒童中的發(fā)病率為9.9%～29.2%，好發(fā)于寒冷潮濕地區(qū)，5歲以上腺樣體肥大患兒常并發(fā)慢性扁桃體炎，曲靈美等[2]研究資料顯示手術(shù)切除肥大的扁桃體和腺樣體是目前治療兒童OSAS的首選方法。腺樣體是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，在正常生理情況下6～7歲時(shí)最大，青春期以后逐漸萎縮。但在某些誘因，如腺樣體、鼻咽部及毗鄰部位炎癥反復(fù)刺激下，腺樣體仍可增生肥大，使鼻后孔阻塞，咽鼓管不暢從而引起頻發(fā)上呼吸道感染、張口呼吸、睡眠打鼾、睡眠呼吸暫停及耳聾、耳鳴等耳、鼻、咽部及全身癥狀，嚴(yán)重影響患兒發(fā)育。若不及時(shí)治療，可引起全身慢性中毒癥狀及反射性神經(jīng)癥狀。如兒童厭食、消化不良、夜驚、多夢(mèng)、遺尿、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等癥狀。手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的有效手段。近些年，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)，臨床效果滿意，綜述如下。

1 檢查與診斷臨床

柯朝剛等[3]研究資料顯示診斷腺樣體肥大并不難，在鼻內(nèi)鏡下檢查即可診斷，充分顯示了鼻內(nèi)鏡檢查在腺樣體肥大診斷中的獨(dú)到價(jià)值。對(duì)于無法配合檢查的兒童可行鼻咽側(cè)位像或鼻咽腔CT掃描。

2 術(shù)式的來源及發(fā)展

韓勇等[4]研究資料顯示常規(guī)腺樣體刮除術(shù)已有100余年的歷史，用開口器、刮匙經(jīng)口咽進(jìn)入鼻咽部非直視下手術(shù)，故切除不完全，在后鼻孔上方、鼻咽頂、咽鼓管口殘留腺樣體組織的比例高達(dá)94.9%，成為術(shù)后復(fù)發(fā)性中耳炎、鼻咽炎、鼻竇炎感染細(xì)菌的儲(chǔ)留部。Pagella等[5]研究資料顯示傳統(tǒng)的經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)因不能在直視下進(jìn)行，手術(shù)視野不清，存在盲目性，尤其對(duì)突人后鼻孔和雙側(cè)鄰近咽鼓管口的病變不能有效地刮除，盲目下操作，也容易引起圓枕的損傷、粘連，損傷鼻中隔后緣等正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)等問題。Havas等[6]在130例經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)后立即行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)39殘留阻塞性腺體，32例有阻塞性鼻腔內(nèi)腺樣體殘留。曾立剛[7]的研究資料發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)術(shù)后殘留的腺樣體主要位于鼻咽上前部，因?yàn)檫@些部位刮匙難以達(dá)到。鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口腺樣體切除術(shù),在直視下操作，切除干凈，止血徹底,避免殘留及損傷圓枕等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)精準(zhǔn)度高。Yanagisawa等[8]首先報(bào)道了對(duì)腺樣體肥大患者實(shí)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)，Lesinskas等[9]也在研究資料顯示國內(nèi)不少學(xué)者也進(jìn)行了大量的經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)及內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除手術(shù)，均取得較好的效果。陳朱井等[10]研究資料認(rèn)為運(yùn)用內(nèi)鏡微動(dòng)力切割系統(tǒng)等新技術(shù)手段進(jìn)行良好的腺樣體切除術(shù)是一種有顯著療效的治療兒童鼻竇炎的重要方法，只要操作熟練得當(dāng)，不至于產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。近些年，隨著低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)及電動(dòng)手術(shù)切割系統(tǒng)的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)廣泛的應(yīng)用，使得兒童腺樣體的治療產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍。

3 手術(shù)適應(yīng)證

腺樣體肥大引起后鼻孔阻塞，張口呼吸，入睡打鼾；出現(xiàn)腺樣體面容；因腺樣體肥大而易感冒或?qū)野l(fā)急性上呼吸道感染；因腺樣體肥大而引起鼻腔分泌物引流障礙，出現(xiàn)慢性鼻炎或鼻竇炎，久治不愈；因腺樣體肥大阻塞咽鼓管咽口引起卡他性中耳炎，滲出性中耳炎，聽力減退或化膿性中耳炎久治不愈；因腺樣體肥大軟腭上提受限。

4 手術(shù)禁忌癥

急性感染期或急性上呼吸道感染；造血系統(tǒng)疾病或凝血機(jī)能障礙；全身疾病不能耐受手術(shù)者；急性傳染病流行時(shí)；急性感染性阻塞能用藥物治愈者；有變態(tài)反應(yīng)因素存在時(shí)；有腭裂、腭隱裂或軟腭功能不全者。

5 手術(shù)方法

手術(shù)采用Storz4mm鼻內(nèi)鏡及攝像監(jiān)視系統(tǒng)，動(dòng)力系統(tǒng)采用美國施美德公司XPS3000電動(dòng)負(fù)壓切割器及美國安泰低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)。所有手術(shù)均經(jīng)口氣管插管全麻下進(jìn)行，取頭后仰位，以Davis開口器充分暴露口咽腔并固定，對(duì)合并有扁桃體肥大者先行扁桃體剝離術(shù)予以摘除。經(jīng)雙側(cè)鼻腔各置細(xì)導(dǎo)尿管一根，經(jīng)鼻腔下鼻道、鼻咽部、口咽部引出至口腔外，將軟腭向前、上提，懸吊，Storz4mm鼻內(nèi)鏡經(jīng)口咽腔仔細(xì)檢查鼻咽部，將背向開口的美敦力腺樣體電動(dòng)切割吸引器刀頭經(jīng)口送入鼻咽腔，利用其電動(dòng)旋轉(zhuǎn)刀和同步水吸引，在保護(hù)咽鼓管圓枕、咽后壁黏膜的同時(shí)從鼻咽頂向下開始切割，逐漸移向側(cè)緣，將腺樣體組織切割并吸出。生理鹽水紗球，自口咽部導(dǎo)人鼻咽部壓迫止血；應(yīng)用70美國安泰低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)喉部刀頭彎曲進(jìn)入鼻咽腔，在注水的同時(shí)行腺樣體組織消融，對(duì)于出血點(diǎn)可應(yīng)用凝血功能止血。

6 手術(shù)療效

對(duì)于學(xué)齡兒童，通過對(duì)照其主觀癥狀的變化與家長觀察到的癥狀的變化，結(jié)合純音聽閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗、鼻內(nèi)鏡等主、客觀檢查評(píng)定療效；對(duì)于學(xué)齡前兒童則主要通過詢問家長及聲導(dǎo)抗、鼻內(nèi)鏡檢查判斷療效。打鼾：原有呼吸暫停者癥狀消失，無呼吸暫停者鼾聲消失或減小為有效；鼻塞：主觀通氣改善或張口睡眠消失為有效；流膿涕：主觀流膿涕消失、鼻內(nèi)鏡檢查無膿涕為有效；聽力下降：聲導(dǎo)抗B型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型或純音聽閾測(cè)定聽力氣導(dǎo)提高15dB為有效。本組患者術(shù)后打鼾、鼻塞、流膿涕、聽力下降等癥狀的手術(shù)有效率分別為93.1%、87.5%、72.7%、82.4%，與邱建華等[11]研究資料顯示應(yīng)用內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)后腺樣體肥大患者癥狀恢復(fù)結(jié)果相當(dāng)。

7 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

7.1 咽鼓管圓枕損傷常導(dǎo)致咽鼓管功能不良和慢性分泌性中耳炎，但其發(fā)生率不高。多數(shù)是由于結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，操作不當(dāng)引起的，特別是低年資醫(yī)生易將圓枕誤認(rèn)為肥大的腺樣體部分。要防止出現(xiàn)圓枕損傷，首先要在操作時(shí)將切割器刀面朝向內(nèi)側(cè)面。如果圓枕不好辨認(rèn)，可先找到咽鼓管咽口。另外，小兒手術(shù)操作空間小及術(shù)中出血影響視野，亦可不慎損傷圓枕，因此術(shù)中處理外側(cè)腺樣體組織時(shí)，盡量避免盲目操作。

7.2 軟腭損傷多由于操作不當(dāng)所致。由于切除腺樣體時(shí)，切割器刀面不小心朝向軟腭面而引起。術(shù)后可造成軟腭與鼻咽部粘連，形成鼻咽狹窄甚至閉鎖，造成患兒更為嚴(yán)重的通氣障礙。腺樣體切除同時(shí)行扁桃體切除的患兒，由于造成更大鼻咽部環(huán)狀黏膜創(chuàng)面，較單獨(dú)行扁桃體或腺樣體手術(shù)更易發(fā)生鼻咽狹窄。鼻咽狹窄是小兒腺樣體或扁桃體切除術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一旦發(fā)生，處理棘手，且易復(fù)發(fā)。國外文獻(xiàn)報(bào)道有采用黏膜下注射曲安奈德、局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣及游離皮瓣治該并發(fā)癥，但都只是改善患兒主觀癥狀，鼻咽部正常形狀難以恢復(fù)甚至有可能再狹窄。由此若一側(cè)鼻腔狹窄，可先選擇較寬敞的一側(cè)鼻腔手術(shù)，切割同側(cè)腺體盡量過鼻中隔后緣至對(duì)側(cè)。然后將鼻內(nèi)鏡換至較狹窄鼻腔。切割器仍經(jīng)原鼻腔切割對(duì)側(cè)腺體。若兩側(cè)鼻腔均狹窄，可將下鼻甲向外骨折以利器械通過：或鏡置于鼻腔，切割器經(jīng)口咽進(jìn)入，先切割左側(cè)腺體盡量過鼻中隔后緣至對(duì)側(cè)，然后將鼻內(nèi)窺鏡換至右側(cè)鼻腔，切割器經(jīng)左側(cè)鼻腔切割右側(cè)腺體。

7.3 鼻出血

主要由于鼻腔黏膜損傷、鼻咽頂壁切除過多、咽鼓管圓枕損傷所致。術(shù)中根據(jù)術(shù)野的需要選擇70度鼻內(nèi)鏡將背向開口的美敦力腺樣體電動(dòng)切割吸引器刀頭經(jīng)口送入鼻咽腔，能切割不同方位的腺體組織。且在直視下可達(dá)有效止血。我們認(rèn)為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切割術(shù)較傳統(tǒng)的腺樣體切除方法有如下優(yōu)點(diǎn)：直觀，術(shù)野清晰；切除徹底，時(shí)間短；出血少，止血方便；有利于保護(hù)咽鼓管結(jié)構(gòu)；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)少。進(jìn)行腺樣體切割時(shí)，術(shù)者一手持鏡，一手持切割器，我們建議從下緣開始切割，逐漸移向側(cè)緣并向中央包圍。這樣的順序切割面小、出血少，且始終保持切割緣清楚，不易殘留腺體。按此路線切割可首先顯露和確定咽鼓管圓枕標(biāo)志，減少被損傷的可能性。應(yīng)避免無規(guī)則的切割和從腺體上緣或中央開始，向外側(cè)和下緣擴(kuò)大的切割順序，這樣的切割使切割面大而增加出血，且切割緣顯露不清，易損傷咽后壁側(cè)壁，或腺體殘留，或發(fā)生游離的腺體殘端掉入下咽。

7.4 經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切割術(shù)可能遇到如下困難：經(jīng)口咽腔在鼻內(nèi)鏡直視下將切割器刀頭或射頻消融刀頭導(dǎo)入鼻咽腔時(shí)方向性是反向的，對(duì)于不熟練者易造成困難。除上述需要警惕的并發(fā)癥外，文獻(xiàn)報(bào)道的其他少見并發(fā)癥有：腭咽關(guān)閉不全、咽后膿腫、鼻咽部炎性假瘤及胃食管反流等。但總的來說，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)在直視下進(jìn)行，視野清楚，操作方便，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生少見。但由于兒童這一特殊群體，出現(xiàn)并發(fā)癥不易處理，術(shù)者需警惕可能出現(xiàn)的意外情況，盡量避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

8 與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)

申聰香等[12]研究顯示完全通過拉起軟腭后擴(kuò)大的口腔完成，完全可用成人鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不需再經(jīng)過鼻腔，因?yàn)樾『⒈乔华M小，鼻內(nèi)鏡及吸切器同時(shí)經(jīng)一個(gè)鼻孔插入到達(dá)鼻咽部并進(jìn)行手術(shù)要比經(jīng)拉起軟腭后獲得的寬大的口腔進(jìn)行手術(shù)操作要困難的多，手術(shù)真正是在明視下操作，可避免誤傷周圍結(jié)構(gòu)首先在切割前先可探查腺樣體大小、范圍，確認(rèn)其與后鼻孔及咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕的關(guān)系尤為重要，術(shù)中始終保持切割吸引器刀口或等離子刀頭朝向腺體；手術(shù)中可以保持清晰的視野，筆者體會(huì)因使用了背向開口的彎刀頭，切割腺樣體時(shí)刀口始終朝向腺體而背向軟腭，不會(huì)對(duì)軟腭造成損傷；在70度鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)操作視野暴露良好，切除部位、范圍準(zhǔn)確，易掌握，減少了咽鼓管圓枕、咽后壁黏膜損傷等并發(fā)癥；陳建強(qiáng)等[13]研究資料顯示利用等離子不損傷表面黏膜及特有的凝血功能，使術(shù)時(shí)出血極少；利用等離子其低溫、作用范圍局限及對(duì)周圍組織無熱輻射作用；黃靖等[14]研究資料顯示應(yīng)用低溫等離子技術(shù)進(jìn)行扁桃體腺樣體切除術(shù)治療兒童OSAS與常規(guī)手術(shù)方法相比，顧建華等[15]研究顯示使得此設(shè)備在使用的要點(diǎn)上和傳統(tǒng)的電刀有著很大的區(qū)別。它的使用要點(diǎn)主要包括兩方面。在使用它進(jìn)行組織切割和消融時(shí)，應(yīng)盡量避免刀頭與組織緊密接觸，充分利用電極與組織間的薄離子層進(jìn)行切割和消融。緊貼組織或用力按壓是在切割和消融時(shí)應(yīng)盡量避免的，否則很容易出現(xiàn)刀頭堵塞，從而延長手術(shù)時(shí)間。在使用它進(jìn)行止血功能時(shí)，應(yīng)盡可能的使刀頭電極平面充分接觸出血點(diǎn)，一般滲血凝3～5秒，稍重出血凝5～7秒。由于低溫等離子刀特殊的工作原理，在控制術(shù)中出血和減少術(shù)后疼痛方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)飲食較快。鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口腺樣體切除由于其操作更為直觀，比傳統(tǒng)的手術(shù)方式切除更為徹底，尤其是能徹底切除后鼻孔及咽鼓管咽口處的腺樣體組織。手術(shù)切除的目的主要是切除影響通氣及堵塞咽鼓管咽口的腺樣體組織而不是去徹底切除腺樣體。

1 孫文海,孫彥,李娜,等.鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的臨床研究[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005，41(1)：20-20.

2 曲靈美，劉峰，辛玉芬，等.扁桃體及腺樣體切除治療兒童0SAHs的療效觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2009，17(5)：284-285.

3 柯朝剛，陶澤璋，吳玉珍，等.鼻內(nèi)鏡在診斷和治療成人腺樣體肥大中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(2)：3.

4 韓勇，張華.鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口徑路兒童腺樣體切除術(shù)30例體會(huì).中國實(shí)用醫(yī)學(xué).2008,3(31):41-42.

5 Pagella F,Matti E,Colombo A,et al.How we do it:a combined method of traditional curette and power-assisted endoscopicadenoidectomy[J].Acta Otolaryngol,2009,129 (5):556-559.

6 Havas T,Lowinger D.obstructive adenoid tissue:arl indication for powered-shaver adenoidectomy[J}Arch Oto: laryngol Head Neck Surg,2002,128:789.

7 曾立剛.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔切割吸引器腺樣體切除術(shù).中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉志,2008,16(2):134-135.

8 Yanagisawa E，Weaver EM.Endoscopic adenoidecto-my with the microdebrider[J].Ear Nose Throat J，1997，76(2)：72.

9 Lesinskas E,Drigotas M.The incidence of adenoidal regrowth after adenoidectomy and its effect on persistent nasal symptoms[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(4)：469-473.

10 陳朱井,王錦淳,程賢寧,等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎的療效分析.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2009,17(5):270-271.

11 邱建華，陳福權(quán)，喬莉，等.腺樣體肥大3種不同手術(shù)方式的比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(8)：355-357.

12 申聰香,文忠,謝民強(qiáng),等.鼻內(nèi)鏡口腔途徑選擇性切除兒童肥大腺樣體的手術(shù)技巧及療效分析.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2012,20(6):430-433.

13 陳建強(qiáng),鄒建定,熊華,等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)微創(chuàng)治療腺樣體肥大.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2006,14(5):306-307.

14 黃靖,常英展,梁偉平,等.等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的并發(fā)癥的觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2011,19(1):38-39.

15 顧建華,宋柏龍,李艷芬.低溫等離子治療146例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2012,20(4):280-282.

(收稿:2014-09-24)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.028

1天津市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（300141）

2天津市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

龐偉，副主任醫(yī)師.Email:dpang@sohu.com