蔡明琰 周平紅

近年，隨著內(nèi)鏡切除技術(shù)的飛速發(fā)展，對于無淋巴和血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險的胃腸道早期癌，作為微創(chuàng)治療手段的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)已成為治療首選。ESD的推廣與開展，促使這一技術(shù)不斷完善，診治流程也日趨合理和規(guī)范；同時，以ESD技術(shù)為基礎(chǔ)的一系列新興技術(shù)的涌現(xiàn)更使這一技術(shù)煥發(fā)出新的生命力和魅力。本文旨在對近幾年內(nèi)鏡微創(chuàng)切除技術(shù)領(lǐng)域的最新進(jìn)展作一小結(jié)。

一、ESD治療早期胃腸道腫瘤的最新進(jìn)展

對于早期胃癌ESD治療的適應(yīng)證目前較為統(tǒng)一，采用2010年日本胃癌協(xié)會制定的擴大適應(yīng)證[1]，即(1)不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；(3)腫瘤直徑≤30 mm，無合并潰瘍存在的分化型黏膜下癌(浸潤深度<500 nm)；(4)腫瘤直徑≤20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。

然而，由于日本使用的病理標(biāo)準(zhǔn)與其他國家的不一致，我們不難發(fā)現(xiàn)這一適應(yīng)證中部分概念在對臨床指導(dǎo)中存在模棱兩可的地方。日本國內(nèi)將胃癌分為分化癌和未分化癌。而我國及歐美絕大部分國家使用的都是WHO的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌(包括高分化、中分化、低分化管狀腺癌)、印戒細(xì)胞癌及其它少見類型。因此，對適應(yīng)證中“未分化癌”的理解，也產(chǎn)生了分歧，日本標(biāo)準(zhǔn)中的“未分化癌”與WHO標(biāo)準(zhǔn)中的對等概念到底是單指“低分化管狀腺癌”還是包括“印戒細(xì)胞癌”[2]？臨床實踐中對于低分化管狀腺癌和印戒細(xì)胞癌也往往會建議患者做出更保守的治療方案，即外科手術(shù)治療。這部分?jǐn)U大適應(yīng)證患者的長期預(yù)后仍在等待大樣本、多中心研究的數(shù)據(jù)支持內(nèi)鏡下治療的療效。

內(nèi)鏡切除也為結(jié)直腸早癌提供了一種可選微創(chuàng)治療方案，但它的治療療效是否等同于外科手術(shù)療效卻鮮有人報道。Heo等[3]最近進(jìn)行的回顧性研究中比較了168例接受內(nèi)鏡治療和70例手術(shù)治療結(jié)直腸早癌的療效，前者完整切除率和治愈切除率均為91.1%，后者的完整切除率和治愈切除率為100%，在中位隨訪時間長達(dá)3年的隨訪中，兩組的復(fù)發(fā)率無顯著差異，但中位住院時間則存在顯著差異，分別為2天和10天。因此，建議內(nèi)鏡治療應(yīng)成為早期結(jié)直腸癌的首選治療方案。

二、EMR的最新進(jìn)展

針對≥2 cm結(jié)直腸無蒂扁平息肉或稱側(cè)向發(fā)育型腫瘤(Laterally Spreading Tumor，LST)的治療，以往的觀念認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopy Mucosal Resection，EMR)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高而建議ESD治療。而最近澳大利亞一個多中心、前瞻性研究[4]對1000多例符合上述條件并在內(nèi)鏡下行EMR治療的結(jié)直腸病變患者進(jìn)行療效評估。結(jié)果顯示，早期腺瘤復(fù)發(fā)/殘留率(術(shù)后4個月復(fù)查)為16%(128/799)，晚期復(fù)發(fā)率(術(shù)后16個月復(fù)查)為4%(17、426)。早期復(fù)發(fā)的病變主要以散發(fā)及微小病變?yōu)橹鳎缙趶?fù)發(fā)的危險因素為腫瘤≥4 cm、使用氬氣刀以及術(shù)中出血。但無論是早期還是晚期復(fù)發(fā)，93%的復(fù)發(fā)病變均成功在內(nèi)鏡下再次治療。因此，即使是結(jié)腸較大病變，相比ESD耗時、對技術(shù)要求高、治療風(fēng)險大，EMR治療后輔以嚴(yán)密的術(shù)后腸鏡隨訪，可以很大程度減少外科手術(shù)率。

水下EMR(Underwater EMR，UEMR)是一種可以不進(jìn)行黏膜下注射的新內(nèi)鏡切除手段[5-7]，對于一些注射困難部位的病變及巨大扁平病變具有一定優(yōu)勢。該方法受內(nèi)鏡超聲檢查時黏膜層和黏膜下層“漂浮”在水中這一現(xiàn)象的啟發(fā)，用于避免內(nèi)鏡電切時傷及深層組織。UEMR用于結(jié)腸LST及結(jié)腸復(fù)發(fā)病變的內(nèi)鏡治療。

三、隧道內(nèi)鏡技術(shù)的最新進(jìn)展

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(Peroral Endoscopic Myotomy，POEM)無疑是近幾年消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的熱點[8-9]，為治療賁門失弛緩癥提供了一種有效的可選治療手段。截止2013年12月，全球范圍內(nèi)已經(jīng)完成2000余例POEM手術(shù)，其中超過半數(shù)的病例在我中心完成。其安全性及短期療效已經(jīng)經(jīng)過大量的報道證實。近日，《POEM白皮書》發(fā)表，梳理了截止至2013年12月所發(fā)表的文獻(xiàn)及部分大會摘要，并展望了POEM未來的發(fā)展趨勢和待闡明的問題[10-11]。POEM適應(yīng)證和禁忌癥：在最初的研究中，POEM僅運用于經(jīng)典型賁門失遲緩癥(即食管測壓I型和II型)患者的治療，而后，陸續(xù)有小宗病例報道關(guān)注POEM治療其它動力性疾病，如彌漫性食管痙攣，食管下段括約肌高壓，III型賁門失弛緩癥，胡桃夾食管等。POEM對這些疾病引起的進(jìn)食困難有較好的緩解作用，但對疼痛的緩解不明顯。在POEM手術(shù)技術(shù)方面，不同的操作者有不同的偏好，比如肌切開的位置選擇右前壁的2點方向或是后壁5、6點方向，全層肌切開或是僅環(huán)狀肌切開。我中心回顧性研究了103例全層肌切開病例和131例環(huán)狀肌切開病例，發(fā)現(xiàn)全層肌切開的手術(shù)時間顯著小于環(huán)狀肌切開的手術(shù)時間，而療效、并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后胃食管返流的發(fā)生率在兩組之間無顯著性差異[12]。POEM手術(shù)的長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍在觀察中，根據(jù)Inoue等[13]的最新隨訪資料，在隨訪超過3年的患者中，POEM術(shù)后癥狀的緩解率仍高達(dá)94.7%。有癥狀的胃食管返流病例占16%，需要服用質(zhì)子泵抑制劑的患者占5%。盡管目前的結(jié)果令人振奮，但POEM仍有一些待闡明的問題：更長期的療效及并發(fā)癥的隨訪結(jié)果，影響POEM療效的危險因素，POEM與球囊擴張及Helller手術(shù)的前瞻性大規(guī)模隨機對照研究還有待開展。

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(Submucosal Tunneling Endoscopic Resection，STER)用于治療消化道固有肌層腫瘤，是受POEM技術(shù)的啟發(fā)而開展的。我中心首先在國際上報道運用STER方法切除來源于固有肌層的上消化道腫瘤獲得成功[14]，隨后有不同的研究小組也紛紛報道他們的結(jié)果，證實了其安全性和有效性[15-16]。STER技術(shù)是通過在病變部位的口側(cè)端5 cm處切開黏膜，在黏膜下層進(jìn)行剝離建立黏膜下隧道，并逐步剝離達(dá)到腫瘤部位遠(yuǎn)端2～3 cm，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關(guān)閉隧道入口黏膜。該技術(shù)的優(yōu)勢在于極大程度保留了腫瘤表面的黏膜，形成天然的屏障，避免了消化道漏的發(fā)生。

經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下幽門肌切開術(shù)(peroral endoscopic submucosal pyloromyotomy，PESP)是另一個具有運用前景的隧道內(nèi)鏡技術(shù)，其基本技術(shù)要點與POEM及STER相似：在胃大彎側(cè)離幽門口5 cm處建立隧道[17]。另有報道選擇2 cm處[18]，黏膜下分離至幽門處，行保留外側(cè)縱行肌的環(huán)狀肌切開，完成肌切開后退出隧道，關(guān)閉黏膜入口。雖然目前處于動物實驗階段，但是進(jìn)一步證實其安全性并運用于人體，將為嬰兒肥厚性幽門狹窄、食管切除術(shù)后胃排空障礙等疾病的患者帶來福音。

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