葛 ，馮楓，王磊

1 認(rèn)知功能評(píng)估

按照檢查認(rèn)知功能內(nèi)容的多少分為單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估量表和綜合認(rèn)知功能評(píng)估量表。

1.1 單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估量表 單項(xiàng)評(píng)估量表可以在較短的時(shí)間內(nèi)有針對(duì)性地深入測(cè)查某一方面的認(rèn)知功能?，F(xiàn)針對(duì)不同認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)估的量表分別展開介紹。

1.1.1 記憶功能評(píng)估 聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（Auditory Verbal Learning Test，AVLT）識(shí)別記憶損害敏感，可檢出特征性的記憶和學(xué)習(xí)損害。Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn)（Fuld Object Memory，F(xiàn)OM）能檢測(cè)出癡呆患者以記憶缺損為主的廣泛認(rèn)知功能障礙。快速詞匯測(cè)驗(yàn)（Rapid Verbal Retrieve，RVR）主要檢測(cè)語義記憶貯存的功能。Rey-Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)（Complex Figure Test，CFT）屬于非言語性記憶測(cè)試。費(fèi)城詞語學(xué)習(xí)（12詞中文版）可以很好地檢測(cè)即刻記憶、延遲記憶和再認(rèn)記憶能力。韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale，WMS）可以檢測(cè)邏輯記憶、字詞配對(duì)記憶、視覺復(fù)制等，每項(xiàng)均包括即刻記憶和延遲記憶，能比較準(zhǔn)確而全面地評(píng)估記憶能力。

1.1.2 執(zhí)行功能評(píng)估 執(zhí)行功能主要反映的是大腦額葉的功能[1]，包括以下幾種類型：①注意和抑制：常用測(cè)驗(yàn)有Stroop詞色測(cè)驗(yàn)和額葉功能測(cè)定等；②工作記憶：常用測(cè)驗(yàn)有雙任務(wù)法、自我組織的工作記憶、詞語流暢性檢測(cè)法等；③計(jì)劃某一任務(wù)：常用瑞文推理測(cè)驗(yàn)或執(zhí)行性畫鐘作業(yè)測(cè)試；④決定和監(jiān)控：常用的測(cè)驗(yàn)有河內(nèi)塔測(cè)驗(yàn)等[2]。

1.1.3 視空間能力評(píng)估 Rey-Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)可評(píng)估被試者保存信息和空間結(jié)構(gòu)記憶能力，同時(shí)也包括測(cè)試視空間的能力。臨床廣泛應(yīng)用的畫鐘測(cè)驗(yàn)（Clock Drawing Test，CDT）用于檢測(cè)語義記憶、視空間結(jié)構(gòu)功能及執(zhí)行功能等[3]。

1.1.4 語言能力評(píng)估 西方失語癥成套測(cè)試（Western Aphasia Battery，WAB）可以根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算出失語指數(shù)、操作性指數(shù)和大腦皮質(zhì)指數(shù)，從而評(píng)估失語癥的嚴(yán)重程度。Boston命名測(cè)驗(yàn)（Boston Naming Test，BNT）是目前臨床上最常用的檢測(cè)命名障礙的方法之一，該測(cè)驗(yàn)與大腦顳葉、海馬和海馬旁回等區(qū)域功能相關(guān)。

1.1.5 注意力評(píng)估 連線測(cè)試（Trail Marking Test，TMT）是臨床上常用的執(zhí)行功能和注意力的測(cè)驗(yàn)，反映的是快速視覺搜索、視覺空間排序和認(rèn)知定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力。Cahn等[4]研究表明連線測(cè)試對(duì)輕度認(rèn)知功能損害患者有一定的輔助識(shí)別作用，對(duì)輕度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）患者有較強(qiáng)的輔助識(shí)別作用。其他評(píng)估方法還包括數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、反應(yīng)時(shí)間測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、積木扣擊測(cè)驗(yàn)等。

1.1.6 推理能力評(píng)估 威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）是檢測(cè)額葉執(zhí)行功能的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法。它所評(píng)估的是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分類、概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移的能力。主要用于注意缺陷多動(dòng)障礙患者、學(xué)習(xí)障礙兒童，甚至是精神分裂癥患者的某些認(rèn)知特征。

針對(duì)傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的不足，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的培訓(xùn)方式受到了廣泛關(guān)注。基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，程伯文等人開發(fā)了林木聯(lián)合采育機(jī)虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)，用于林木采育機(jī)的仿真訓(xùn)練[2]。張曉曦等人開發(fā)了工程船克令吊交互仿真系統(tǒng)用于克令吊操作人員的實(shí)操訓(xùn)練，解決了傳統(tǒng)訓(xùn)練方式周期長(zhǎng)、成本高且安全風(fēng)險(xiǎn)大等問題[3]。史艷楠等人開發(fā)了礦井提升機(jī)虛擬實(shí)訓(xùn)裝置，用于礦井提升機(jī)的操作訓(xùn)練[4]

1.2 綜合認(rèn)知功能評(píng)估量表 與單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估量表相比，綜合認(rèn)知功能評(píng)估量表涵蓋多個(gè)認(rèn)知功能的評(píng)估，形式多樣，測(cè)查范圍廣泛，可較為全面地反映腦功能情況。

1.2.1 知情者老年人認(rèn)知功能減退問卷 知情者老年人認(rèn)知功能減退問卷（Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE）可了解疾病發(fā)生前患者認(rèn)知功能情況；由于是他評(píng)量表，有效地避免了患者自身因素如年齡、受教育程度等對(duì)評(píng)估的影響。對(duì)中國(guó)人群的一項(xiàng)研究[5]表明IQCODE對(duì)平均年齡為68歲的卒中后患者癡呆的評(píng)估敏感性為88%，特異性為75%。

1.2.2 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言、計(jì)算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能方面評(píng)估，其敏感性強(qiáng)、易操作、耗時(shí)少，但是對(duì)于評(píng)價(jià)輕度認(rèn)知功能損害患者和受過高等教育的輕度癡呆患者尚缺乏敏感性和特異性[6]。

1.2.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）包括8項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域的測(cè)試：記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語言功能、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力[7]。項(xiàng)潔等[8]研究表明MoCA檢測(cè)輕度認(rèn)知功能障礙的敏感性為94.2%，顯著優(yōu)于MMSE的20.1%。雖然MoCA與MMSE相比有相似的臨界值，但在實(shí)際篩查中經(jīng)常出現(xiàn)MMSE分值正常，而MoCA量表分值異常的情況，以及同一患者的MoCA量表分值低于MMSE分值的情況，提示兩者具有不同的敏感性和特異性。

1.2.4 Mattis癡呆評(píng)定量表 Mattis癡呆評(píng)定量表（Dementia Rating Scale，DRS）包括注意、啟動(dòng)與保持、概念形成、結(jié)構(gòu)、記憶等方面評(píng)估。與MMSE相比，該量表具有評(píng)分系統(tǒng)比較完善、測(cè)試難度呈梯級(jí)逐漸提升、對(duì)認(rèn)知障礙程度的變化較敏感、底部效應(yīng)少、對(duì)執(zhí)行功能評(píng)測(cè)比較全面等優(yōu)點(diǎn)，其言語流暢性和概念形成等項(xiàng)目也是MMSE沒有的，可以作為癡呆識(shí)別和嚴(yán)重度的判斷工具。但是對(duì)于高文化水平的輕度認(rèn)知功能障礙及早期癡呆的判斷其敏感性較差。

1.2.5 長(zhǎng)谷川癡呆量表 長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）包括時(shí)間和地點(diǎn)定向、命名、心算、即刻和短時(shí)聽覺詞語記憶與MMSE相似，無復(fù)述、理解指令、結(jié)構(gòu)模仿3項(xiàng)，有倒背數(shù)字、類聚流暢性、實(shí)物記憶3項(xiàng)。1991年HDS修訂版采用視覺實(shí)物記憶，更易為國(guó)內(nèi)受試者接受，更少受教育程度影響，但不能反映各認(rèn)知區(qū)域的變化特點(diǎn)，多用于臨床認(rèn)知障礙的篩選。

1.2.6 神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查 神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查（Neurobehavioral Cognitive State Examination，NCSE）包括評(píng)估認(rèn)知功能的3個(gè)一般因素（意識(shí)水平、注意力和定向能力）和5個(gè)主要的認(rèn)知功能（語言能力、結(jié)構(gòu)能力、記憶力、計(jì)算能力和推理能力）。Osmon等[9]研究表明NCSE對(duì)于單側(cè)卒中具有一定的敏感性。

1.2.7 劍橋認(rèn)知功能檢查 劍橋認(rèn)知功能檢查（Cambridge Cognitive，CAMCOG）是劍橋老年人精神疾病檢查法中的認(rèn)知功能測(cè)試，包括定向、語言、回憶、運(yùn)用、注意、抽象和感知能力。該量表經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化，常用于卒中后認(rèn)知功能障礙的篩查及早期診斷，且對(duì)于輕度癡呆的敏感度較高，信度和效度均較高。但對(duì)智能水平較高但已有認(rèn)知功能損害的患者，敏感性降低。

1.2.8 阿爾茨海默病評(píng)價(jià)量表 阿爾茨海默病評(píng)價(jià)量表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS）是包括認(rèn)知和非認(rèn)知兩個(gè)部分，其中認(rèn)知部分包括11項(xiàng)，對(duì)記憶、語言和失用等方面有詳細(xì)的評(píng)價(jià)。該量表突出的優(yōu)點(diǎn)是涵蓋了有關(guān)癡呆診斷的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)要求檢測(cè)的主要認(rèn)知領(lǐng)域，是目前評(píng)價(jià)抗癡呆藥物臨床療效的認(rèn)知評(píng)測(cè)量表。但該量表不適合極輕度和極重度的患者，且沒有檢測(cè)執(zhí)行功能的項(xiàng)目。

1.2.9 韋氏成人智力量表 韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）是國(guó)際心理學(xué)界公認(rèn)的比較好的智力測(cè)驗(yàn)工具，包括文字和非文字部分。文字部分包括知識(shí)、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度及詞匯等6項(xiàng)測(cè)驗(yàn)；非文字部分包括數(shù)字符號(hào)、畫圖填充、擺木塊圖、圖片排列、圖形拼湊等5項(xiàng)測(cè)驗(yàn)。整套量表耗時(shí)長(zhǎng)，常用于科研工作，目前早期AD的流行病學(xué)調(diào)查就采用了韋氏量表中的許多測(cè)驗(yàn)。

1.2.10 多維心理認(rèn)知能力評(píng)估 多維心理認(rèn)知能力評(píng)估是近年發(fā)展起來的全面評(píng)估大腦認(rèn)知功能的網(wǎng)絡(luò)評(píng)估測(cè)驗(yàn)。對(duì)于老年人認(rèn)知功能障礙的評(píng)估，主要包括以下19項(xiàng)測(cè)驗(yàn)：選擇反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)、數(shù)字?jǐn)?shù)量大小比較（限時(shí)）、三維心理旋轉(zhuǎn)、簡(jiǎn)單數(shù)字計(jì)算、言語工作記憶、詞語辨析測(cè)驗(yàn)、數(shù)字序列推理、空間工作記憶測(cè)驗(yàn)、視覺追蹤測(cè)驗(yàn)、詞語記憶、物體數(shù)量認(rèn)知、圖片記憶測(cè)驗(yàn)、配對(duì)聯(lián)結(jié)學(xué)習(xí)測(cè)試、Stroop測(cè)驗(yàn)、語義流暢性、估算、瑞文推理測(cè)驗(yàn)、快速呈現(xiàn)下的視知覺、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)。該評(píng)估根據(jù)需要將多個(gè)單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估進(jìn)行組合，能全面了解患者的認(rèn)知功能。

1.2.11 其他認(rèn)知評(píng)估量表 臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）綜合評(píng)價(jià)癡呆患者的記憶力、定向力、判斷力和解決問題能力、社會(huì)事務(wù)、家庭和愛好、個(gè)人料理6方面的能力?？傮w衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）是從無認(rèn)知功能到非常嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降分為7期，內(nèi)容涉及記憶、操作性日常生活能力、人格和情緒化、日常生活能力、定向力。其他還有快速認(rèn)知篩查測(cè)驗(yàn)（Quick Cognitive Screening Test，QCST）和擴(kuò)充癡呆量表（Extended Scale of Dementia，ESD）等。

2 認(rèn)知功能評(píng)估量表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

癡呆是老年人常見的器質(zhì)性精神障礙之一，根據(jù)病因主要分為神經(jīng)變性癡呆、血管性癡呆及其他原因癡呆，許多評(píng)估量表可用于癡呆患者的認(rèn)知功能評(píng)估。MMSE及CDT常用于癡呆患者的簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)查，CDR是對(duì)癡呆患者進(jìn)行總體評(píng)價(jià)的必用標(biāo)準(zhǔn)，ADAS-cog主要用于癡呆療效評(píng)價(jià)。多維心理綜合評(píng)估系統(tǒng)也是對(duì)癡呆患者認(rèn)知功能深入評(píng)估的重要工具。Cheng等[10]使用多維心理綜合評(píng)估系統(tǒng)考察了語義癡呆患者（在語義理解上存在選擇性缺陷的患者）的數(shù)量詞加工特征，該研究表明數(shù)量詞加工與一般語義加工有關(guān)，與數(shù)字加工無關(guān)。

不同的癡呆類型，需要選擇恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知功能評(píng)估量表。神經(jīng)變性性疾病AD是老年人癡呆的最常見類型，其患者的BNT低分預(yù)示病程進(jìn)展將更為快速。2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟AD診療指南[11]指出對(duì)AD患者的情景記憶可應(yīng)用自由和提示的選擇性提醒測(cè)驗(yàn)（Free and Cued Selective Reminding Test，F(xiàn)CSRT），其檢測(cè)的敏感性為80%（自由和線索回憶），特異性為90%（MCI轉(zhuǎn)化者與非轉(zhuǎn)化者比較）。AD患者的認(rèn)知功能是全面減退，而我國(guó)第二常見的癡呆類型血管性癡呆（vascular dementia，VaD），則是部分或斑片狀減退。VaD患者在語言學(xué)習(xí)、記憶和故事回憶方面優(yōu)于AD患者，而AD患者在畫鐘測(cè)驗(yàn)、積木和圖形拼湊能力、工作記憶和連續(xù)操作檢查注意力、計(jì)算機(jī)反應(yīng)時(shí)間和痕跡追蹤檢查等優(yōu)于VaD患者，因此根據(jù)疾病本身的特點(diǎn)和研究需要在選擇量表時(shí)有所側(cè)重。

非癡呆型血管認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）是腦血管病損傷所致的早期或輕度認(rèn)知障礙，認(rèn)知缺損程度沒有達(dá)到癡呆診斷的要求，是血管性認(rèn)知障礙的最常見類型。李秋俐等[12]研究發(fā)現(xiàn)VCIND組在總體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能、語言功能方面較腦血管病無認(rèn)知障礙組均明顯減退；MMSE、CDT、畫圖測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Stroop字色測(cè)驗(yàn)、語言流暢性測(cè)驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、ADAS-cog可以較早識(shí)別VCIND患者。胡忠婕等[13]從宣武醫(yī)院神經(jīng)科門診就診患者以及在北京社區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)入戶調(diào)查中選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的被試者，遺忘型輕度認(rèn)知損害患者50例和小血管型輕度認(rèn)知損害患者65例與49名55歲以上沒有認(rèn)知障礙的社區(qū)被試一同接受MMSE、CDT和AVLT評(píng)定。研究發(fā)現(xiàn)記憶相關(guān)的評(píng)估測(cè)驗(yàn)，尤其是AVLT，或?qū)⒂兄趨^(qū)別遺忘型輕度認(rèn)知損害和小血管型輕度認(rèn)知損害。

帕金森病主要發(fā)生在老年人，病因主要是黑質(zhì)致密區(qū)神經(jīng)元的退變。多巴胺的缺失是主要的，但繼發(fā)于多巴胺神經(jīng)元退變，與黑質(zhì)紋狀體多巴胺系統(tǒng)有密切聯(lián)系的許多遞質(zhì)如5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸的濃度也下降，從而導(dǎo)致帕金森病患者不同程度情感障礙、智力與記憶力下降。國(guó)外對(duì)患者認(rèn)知功能的研究[14]也發(fā)現(xiàn)帕金森病患者大多存在注意力不集中、近期記憶和空間結(jié)構(gòu)能力下降及學(xué)習(xí)能力的降低，其認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的診斷常用量表有MoCA、MMSE、HDS、FOM等。CDT、BNT臨床中也可用于帕金森病認(rèn)知功能障礙的評(píng)估[13-14]。

隨著對(duì)麻醉及手術(shù)后認(rèn)知功能障礙認(rèn)識(shí)的提高，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）逐漸引起重視，有研究認(rèn)為POCD的發(fā)生與患者的年齡、手術(shù)及麻醉具有明顯的相關(guān)性，不同的麻醉方式及麻醉藥物、麻醉深度對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響不同，手術(shù)患者大腦的氧代謝功能存在紊亂現(xiàn)象，這可能與POCD的發(fā)生有關(guān)[15]，通過多維心理評(píng)測(cè)對(duì)1例41歲右側(cè)顳膠質(zhì)瘤男性患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明術(shù)后18 d患者反應(yīng)稍慢于術(shù)前，而計(jì)算、工作記憶等任務(wù)表現(xiàn)與術(shù)前相比并無明顯變化。除此之外，Blostein等[16]研究認(rèn)為NCSE因其簡(jiǎn)便、可靠等特點(diǎn)，適用于神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥所導(dǎo)致的輕微認(rèn)知功能障礙、普通腦損傷、輕微腦損傷患者。

綜上所述，人口老齡化問題已日益突出，認(rèn)知功能評(píng)估工具在臨床中起著十分重要的作用。軀體狀況不佳、情緒障礙、意識(shí)不清、受試者不配合等都可以影響認(rèn)知檢查結(jié)果，在評(píng)估中還需盡量減少這些因素對(duì)結(jié)果的影響。當(dāng)然，認(rèn)知評(píng)定只能作為疾病診斷的輔助工具，臨床診斷必須結(jié)合日?；顒?dòng)能力量表、非認(rèn)知行為問卷、腦影像學(xué)、電生理學(xué)及生化學(xué)等檢查結(jié)果最后確定。

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【點(diǎn)睛】

認(rèn)知功能評(píng)估量表有數(shù)百種之多，本文就對(duì)其做一綜述，為臨床醫(yī)師快速有效地選擇量表提供參考。