王勇綜述，崔正軍審校

（1.鞏義市人民醫(yī)院燒傷整形河南鞏義451200；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷修復(fù)重建外科河南鄭州450052）

·綜述·

乳房下皺襞的研究進(jìn)展及其在假體隆乳術(shù)中的應(yīng)用

王勇1綜述，崔正軍2審校

（1.鞏義市人民醫(yī)院燒傷整形河南鞏義451200；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷修復(fù)重建外科河南鄭州450052）

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乳房下皺襞微乳乳房下緣，是由Sir Ast ley Cooper在1845年最早提出的，經(jīng)國內(nèi)外專家的大量研究，發(fā)現(xiàn)了解乳房下皺襞的結(jié)構(gòu)和形成原因?qū)θ榉空问中g(shù)的成功有著極其重要的作用，現(xiàn)將有關(guān)乳房下皺襞的研究和其在乳房整形手術(shù)中的應(yīng)用綜述如下。

1 乳房下皺襞的組織結(jié)構(gòu)和形成

1.1 乳房下皺襞的組織結(jié)構(gòu)：乳房下皺襞位于乳房下緣，在內(nèi)側(cè)第5、6根肋骨的間隙，乳房下皺襞到乳暈的平均距離在小乳房上一般為5.5～7cm，在大乳房上為7～9cm[1]。在美學(xué)上，乳房下皺襞是決定一個(gè)乳房是否漂亮的重要指征。乳房發(fā)育不全、乳腺病、乳房損傷等會影響乳房下皺襞的美觀。從側(cè)面看，乳房下皺襞的輪廓應(yīng)該與乳胸角度相符，從正面看基本是半圓的弧形結(jié)構(gòu)。乳房下皺襞的美觀和乳房下垂分級是成反比例的。乳房的下皺襞沒有特殊的組織學(xué)以及組織發(fā)生，它的形成主要依賴于乳房的發(fā)育以及自然生長，乳房下皺襞并沒有特殊的結(jié)構(gòu)，它的存在也只是因?yàn)榘藘蓚€(gè)皮下層及一個(gè)潛筋膜層，它之所以存在也是因?yàn)闇\筋膜的加深以及乳房前膜的互相分離。

1.2 乳房下皺襞的形成：有些學(xué)者不認(rèn)為乳房下皺襞存在特殊的生理組織，另有一些學(xué)者則認(rèn)為乳房下皺襞存在特殊的生理組織的，乳房韌帶是存在的，兩種觀點(diǎn)互相爭論是否存在著乳房韌帶，所以現(xiàn)在學(xué)術(shù)界一般將這些學(xué)說分為乳房下皺襞韌帶學(xué)說和淺筋膜學(xué)說兩種。

1.2.1 乳房下皺襞韌帶學(xué)說：持有該種觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為，乳房下皺襞的形成原因主要是因?yàn)榫植康捻g帶結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致。這是由國外的Mai l lard和Garey在 1987年發(fā)現(xiàn)并且提出的，他們發(fā)現(xiàn)在解剖的乳房案例中，從胸肌表面到乳房下皺襞之間存在一個(gè)新月形結(jié)構(gòu)的韌帶組織，他們將之命名為“前胸韌帶”[2]，并同時(shí)認(rèn)為由于這一新月形韌帶的作用才導(dǎo)致了乳房下皺襞的形成，1995年，Brayati和Seckel也觀察到了同樣的組織，他們解釋了此韌帶的形成，解釋為由腹直肌筋膜中部、腹外斜肌腱膜、外側(cè)的前距肌筋膜聚集而形成的。并由此命名為“乳下皺襞韌帶”。他們認(rèn)為它是有韌帶結(jié)構(gòu)的，是異于乳房Cooper懸韌帶的獨(dú)立的纖維實(shí)體。是形成乳房下皺襞的原因。

1.2.2 關(guān)于乳房下皺襞無韌帶結(jié)構(gòu)的學(xué)說：這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為乳房下皺襞，并不含有韌帶結(jié)構(gòu)。根據(jù)Weibrecht對于韌帶的定義，韌帶是“人體的一部分白色、且有彈性的纖維并行聚集在一起形成的束狀致密結(jié)構(gòu)，其堅(jiān)固、能夠抵抗?fàn)坷⑦B接兩個(gè)或多個(gè)部位使保持正常使用。”[3]他曾經(jīng)試圖尋找人類身體里面的所有韌帶結(jié)構(gòu)，但他并沒有在胸部和乳房中發(fā)現(xiàn)韌帶組織。1991年，Garnier等通過人體解剖，運(yùn)用放射學(xué)、超聲波檢測儀器，發(fā)現(xiàn)乳房下皺襞大多位于第6根肋骨處，在胸部淺筋膜和深筋膜之間發(fā)現(xiàn)了纖維組織，但卻沒有發(fā)現(xiàn)乳房下皺襞與淺筋膜之間的任何互動(dòng)聯(lián)系，他斷言乳房下皺襞是不存在韌帶結(jié)構(gòu)的，并否認(rèn)前些學(xué)者所提出來的學(xué)說[4]。乳房下皺襞是存在纖維帶組織，但它是松散的，這并不是真正意義上的韌帶結(jié)構(gòu)，通過觀察，此纖維的顏色強(qiáng)度以及密度與Copper韌帶幾乎是一樣的，所以這些纖維結(jié)構(gòu)都是屬于乳房的筋膜系統(tǒng)的，是受年齡、乳房大小的不同、重量、脂肪含量不同等眾多原因所改變的。

2 乳房下皺襞在乳房整形手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 乳房下皺襞作為乳房整形手術(shù)中的切口：對比乳暈、腋窩這兩種切口方式有明顯優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過腋窩的切口隱蔽，但是手術(shù)剝離路徑過長，同時(shí)對于乳房腔隙內(nèi)下方和外下方不容易剝離，手術(shù)完成后乳房形態(tài)不佳[5]。經(jīng)過乳暈切口術(shù)，痕跡小，手術(shù)途徑短，但是手術(shù)后剝離區(qū)域因?yàn)楫a(chǎn)生了傷口痕跡容易變硬，從而可能會影響到乳房的平整性。而經(jīng)過乳房下皺襞的切口手術(shù)，位置隱蔽，手術(shù)途徑短，最容易剝離乳房腔隙內(nèi)下方后外下方，手術(shù)后乳房的形態(tài)最佳、手感最好。

2.2 乳房下皺襞與整形手術(shù)的剝離范圍：乳房下皺襞的界限范圍，上界第6肋骨上緣，下界第7根肋骨的上緣，內(nèi)界胸骨緣，在整形手術(shù)中乳房下界的分離要以乳房下皺襞韌帶的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，如果剝離范圍不夠精確，術(shù)后很可能造成乳房假體位置的上移，乳頭位置的偏下，使得整個(gè)乳房的外觀不美觀，使手術(shù)后患者不滿意。同時(shí)也不可將剝離位置下移到第7、8根肋骨的水平，這樣的剝離結(jié)果很容易造成假體沿著胸壁下滑最后形成的乳房下部階梯的奇怪形狀，因?yàn)槿榉肯掳欞艓в凶柚谷榉空w下移的功能，可以起到固定乳房的作用[6]，剝離的范圍過大會破壞到乳房下皺襞的韌帶結(jié)構(gòu)。為了防止手術(shù)后乳房的嚴(yán)重偏離，一定要在手術(shù)前將剝離位置設(shè)置精確，大約在乳房下皺襞以下1～1.5cm處。對輕微乳房下垂患者應(yīng)該再往下稍微移動(dòng)一點(diǎn)，擴(kuò)大剝離的范圍。因?yàn)槿榉空问中g(shù)后乳房下皺襞會略微上移，所以，乳房下皺襞的切口位置要在乳房下皺襞外側(cè)下約0.5cm。在切開皮膚，深入到胸大肌表層筋膜后，繼而向上分離到乳腺下緣，這樣皮膚切口和進(jìn)入胸大肌的切口才會不在同一水平面上，進(jìn)而手術(shù)后假體的重量不會直接作用于切口上面，手術(shù)后不會造成假體外露，且不會有很明顯的傷痕。

2.3 乳房下皺襞在乳房重建術(shù)中的應(yīng)用：乳房重建術(shù)后,兩側(cè)的乳房下皺襞很容易不對稱,此時(shí)需要對乳房下皺襞進(jìn)行必要的重建及調(diào)整,可以采用縫線固定法、真皮折疊皮瓣法、脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)等方法進(jìn)行乳房下皺襞的重建。縫線固定法，采用以對側(cè)的乳房下皺襞為基礎(chǔ)制造金屬導(dǎo)絲做的雙層縫合［7］。內(nèi)層使用吸收線連續(xù)縫合，把真皮、皮下組織縫合固定于胸壁，生成乳房下皺襞。真皮折疊皮瓣法，把乳房切除手術(shù)傷痕到乳房下皺襞之間的皮膚去表皮化，肌皮瓣下方縫合去表皮區(qū)下緣，從而形成新的乳房下皺襞。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，是將脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片縫合在胸大肌下緣和預(yù)先擬定的乳房下皺襞之間，縫合起來重建乳房下皺襞，增加假體表面覆蓋層的組織數(shù)量［8］。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平的提高，女性對自身的美也有了更高的追求，女性對于自身乳房的保健和外形也越來越重視。標(biāo)準(zhǔn)的乳房下皺襞是美麗乳房的標(biāo)準(zhǔn)，然而正確了解乳房下皺襞的生理結(jié)構(gòu)及形成原因，對整形手術(shù)的順利實(shí)施有著很必要的作用，對于乳房下皺襞是否含有韌帶學(xué)術(shù)界依舊沒有一個(gè)統(tǒng)一的說法，持有乳房下皺襞韌帶學(xué)說觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為，乳房下皺襞的形成主要是因?yàn)榫植康捻g帶結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的[9]。而非韌帶學(xué)說派的學(xué)者則認(rèn)為，此纖維組織并不符合韌帶定義，不屬于韌帶組織[10]。不同的韌帶定義導(dǎo)致了不一樣的結(jié)論，此外研究手法的不同也是導(dǎo)致結(jié)論不一樣的重要原因。但是無論哪種觀點(diǎn)都無法否認(rèn)乳房下皺襞在乳房整形臨床手術(shù)中的重要作用，將乳房下皺襞作為乳房整形手術(shù)切口具有位置隱蔽，手術(shù)途徑短，最容易剝離乳房腔隙內(nèi)下方后外下方，術(shù)后乳房形態(tài)更佳、手感更好的優(yōu)點(diǎn)，值得在以后的乳房整形手術(shù)中被廣泛使用。目前，在乳房整形手術(shù)中，乳房下皺襞的重要性，已經(jīng)被廣大的解剖學(xué)家和整形外科醫(yī)生所接受，這對進(jìn)行完美的乳房整形手術(shù)至關(guān)重要。同時(shí)更多的關(guān)于乳房下皺襞的臨床應(yīng)用正在被更深入的研究。

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編輯/李陽利

2014-09-24

2014-11-08