朱曉峰 金萍 謝天紅

乙胺丁醇是抗結(jié)核治療中主要的一線藥物，適用于治療各種類型的結(jié)核??；但與其他藥物一樣，其治療作用和不良反應(yīng)構(gòu)成了藥物的兩重性。乙胺丁醇在臨床應(yīng)用過程中的不良反應(yīng)已為人們所熟知[1-2]。但乙胺丁醇致男性乳腺發(fā)育極為罕見，筆者報(bào)道1例,供同道借鑒。

患者，男，61歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰伴咯血10余年于2008年3月入住本院。入院時(shí)體檢:體溫 37.3 ℃，脈搏 84次/min，呼吸20次/min，血壓116/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 胸廓無畸形，兩側(cè)乳房正常大小，無觸痛。聽診右上肺可聞及少許濕啰音,腹部平坦、柔軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)叩痛(-)。3年前鑒定為矽肺三期。

入院診斷為矽肺三期合并繼發(fā)性活動(dòng)性肺結(jié)核，查痰抗酸桿菌涂片陽性(+)。入院后用異煙肼(H)0.3 g/d,利福平(R)0.6 g/d,乙胺丁醇(E)0.75 g/d三聯(lián)抗結(jié)核治療。治療期間未用其他藥物。

服藥2個(gè)月時(shí),患者訴兩側(cè)乳房脹痛,當(dāng)時(shí)未引起重視。服藥第5個(gè)月時(shí)雙側(cè)乳房脹痛加重,并伴雙側(cè)乳房逐漸增大,但無溢乳現(xiàn)象。查體：體溫37 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg。鞏膜無黃染,體表無蜘蛛痣，無肝掌；兩側(cè)乳房明顯增大，左側(cè)為甚，乳暈著色增深，乳頭周圍可觸及不規(guī)則硬塊，有觸痛。肋下可觸及肝臟，質(zhì)軟無壓痛；肋下末觸及脾臟。當(dāng)時(shí)首先考慮異煙肼所致,即停用異煙肼,繼續(xù)服用利福平和乙胺丁醇,劑量不變，加服維生素B6(20 mg/次，3次/d)。經(jīng)上述處理后,癥狀非但無好轉(zhuǎn)反而進(jìn)一步加重,兩側(cè)乳房更加增大伴明顯脹痛如女性乳房。患者從不飲酒，無慢性肝病史，近期內(nèi)未服用其他藥物。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素19.0 μmol/L，直接膽紅素6.0 μmol/L，間接膽紅素13.0 μmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶32 U/L，血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶21 U/L,甲胎蛋白定性陰性。乙型肝炎三系檢測，乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎核心抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體均陰性。此時(shí)方懷疑乙胺丁醇所致，立即停用乙胺丁醇，繼續(xù)服用利福平(劑量不變)，并加用吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d)；同時(shí)肌內(nèi)注射丙酸睪酮注射液，25 mg/次，1周2次。15 d后兩側(cè)乳房脹痛好轉(zhuǎn)，乳房明顯縮小，質(zhì)地變軟，觸痛不明顯。繼續(xù)觀察3個(gè)月，兩側(cè)乳房大小恢復(fù)到入院時(shí)的正常大小。

討論一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物致男性乳腺發(fā)育以異煙肼居多[3-5]。乙胺丁醇的不良反應(yīng)是以球后視神經(jīng)損害為主,偶見超敏反應(yīng)[1-2,6],而致男性乳腺發(fā)育極為罕見。筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道。本例在異煙肼、乙胺丁醇、利福平三聯(lián)抗結(jié)核治療中發(fā)生男性乳腺發(fā)育，停用異煙肼，癥狀非但無好轉(zhuǎn)反而進(jìn)一步加重，再停用乙胺丁醇，繼續(xù)服用利福平、吡嗪酰胺等藥物情況下，兩側(cè)乳房才明顯縮小，觸痛減輕，臨床上可排除慢性肝病和內(nèi)分泌疾患。因此，筆者推論本例乳腺發(fā)育系乙胺丁醇所致。

男性乳腺發(fā)育系患者體內(nèi)雌、雄激素比例失調(diào)，雌激素增多、雄激素減少所致。藥物所致男性乳腺發(fā)育機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為異煙肼所致乳腺發(fā)育系該藥致肝臟功能受損，肝臟滅活雌激素的能力下降，致血液中雌激素水平升高。同時(shí)，藥物導(dǎo)致雄激素芳香化，使雌、雄激素比例失調(diào)而發(fā)病[6]。乙胺丁醇致男性乳腺發(fā)育機(jī)制應(yīng)與異煙肼相同，本例使用丙酸睪酮注射液治療獲得良好的療效有利于上述的推測。

綜上所述，筆者建議在抗結(jié)核治療前除了常規(guī)體檢外，還應(yīng)注意兩側(cè)乳房的檢查[7]。在抗結(jié)核治療過程中一旦發(fā)現(xiàn)乳房脹痛需注意乳房檢查，并密切觀察病情發(fā)展，必要時(shí)停用相關(guān)藥物。藥物性乳腺發(fā)育癥狀的處理，首先是停用可疑藥物，同時(shí)使用護(hù)肝藥物和雄性激素治療，本癥預(yù)后良好。

[1] 張凱,王濤,蘇瓊瓊,等. 乙胺丁醇致嚴(yán)重視神經(jīng)炎1例. 中國防癆雜志,2010,32(1):58.

[2] 李磊,凌再芹,孫瑩,等. 乙胺丁醇致剝脫性皮炎一例. 中國防癆雜志,2014,36(2):138.

[3] 肖禹.異煙肼、利福平致乳腺發(fā)育. 臨床肺科雜志，2003，8(4)：328.

[4] 孟淑華.異煙肼致男性乳房發(fā)育2例. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2002, 9(12):43.

[5] 曹仕鵬,傅滿嬌.異煙肼致男性乳腺發(fā)育2例. 中南藥學(xué),2013,11(6):480.

[6] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1263-1265.

[7] 李鮮陽，線滟.抗結(jié)核藥物致男性乳腺發(fā)育增大17例. 河北醫(yī)藥，2005,27(2):98.