李無(wú)名 黃大勇 李勇 劉愛(ài)梅

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]，目前其誤診、漏診率仍很高。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者收集2007年1月至2012年12月在本院住院確診的126例氣管支氣管結(jié)核患者資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2007年1月至2012年12月在本院住院的15 842例肺結(jié)核患者中行纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)“纖支鏡”)檢查3278例，鏡下診斷氣管支氣管結(jié)核966例，經(jīng)病理或病原學(xué)檢查證實(shí)者126例。

二、氣管支氣管結(jié)核診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[1]所確定的標(biāo)準(zhǔn)，確診氣管支氣管結(jié)核是指支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變，并至少有下列表現(xiàn)之一：(1)經(jīng)支氣管鏡行組織活檢提示為結(jié)核性病理改變；(2)痰或支氣管刷片涂片找到抗酸桿菌；(3)痰、支氣管沖洗液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。共分為6型：Ⅰ型(炎癥浸潤(rùn)型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)。

結(jié) 果

一、一般資料

126例患者中，男36例，女90例，男∶女=1∶2.5，年齡18～70歲，平均(32±10)歲，<30歲53例，30～歲64例，≥60歲9例。病程20 d至27個(gè)月，合并肺結(jié)核103例，合并肺外結(jié)核7例，單純氣管支氣管結(jié)核16例；初治患者70例，復(fù)治56例。

二、臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咯痰82例，其中刺激性干咳33例，咯痰49例。發(fā)熱68例，咯血25例，氣促或喘息16例，胸痛或胸悶11例，盜汗、乏力7例，無(wú)明顯癥狀12例。體征：呼吸音明顯減弱或消失13例，局限性哮鳴音6例，頸部淋巴結(jié)腫大16例。

三、影像學(xué)檢查

X線(xiàn)胸部攝影(胸片)：斑片狀浸潤(rùn)、實(shí)變或空洞影62例，肺不張或腫塊影18例，胸膜炎24例，未見(jiàn)異常22例。CT平掃：肺內(nèi)有病變(包括浸潤(rùn)、空洞、腫塊、肺不張等)86例，支氣管狹窄或阻塞13例，胸膜增厚或胸腔積液27例，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大25例，未見(jiàn)異常9例。75例進(jìn)行三維重建、仿真內(nèi)鏡處理，顯示正常11例，支氣管阻塞12例，狹窄52例，其中29例表現(xiàn)為長(zhǎng)段(>2 cm)或多處支氣管狹窄，并伴有肺結(jié)核；<2 cm及單處狹窄23例；支氣管壁均勻增厚16例，不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)樣隆起36例。

四、纖支鏡檢查

病變類(lèi)型：?jiǎn)渭冄装Y浸潤(rùn)型(Ⅰ型)24例(19.0%)，潰瘍壞死型(Ⅱ型)35例(27.8%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)32例(25.4%)，瘢痕狹窄型(Ⅳ型)9例(7.1%)，2種及以上類(lèi)型并存26例(20.6%)，其中Ⅰ型、Ⅱ型并存8例(6.3%)，Ⅱ型、Ⅲ型并存15例(11.9%)，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型并存3例(2.4%)。累及氣管3例，右主支氣管9例，右上葉支氣管43例，右中、下葉支氣管26例，左主支氣管14例，左上葉支氣管45例，左下葉支氣管27例，2個(gè)以上部位52例，左右肺均累及30例。支氣管無(wú)狹窄35例，狹窄80例，阻塞11例。

五、細(xì)菌及組織學(xué)檢查

痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性45例，纖支鏡刷檢陽(yáng)性68例，痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例，支氣管沖洗液培養(yǎng)陽(yáng)性49例，經(jīng)纖支鏡活檢提示結(jié)核性病理改變34例。通過(guò)痰涂片找到抗酸桿菌確診24例，通過(guò)纖支鏡活檢提示結(jié)核性病理改變確診7例，通過(guò)痰涂片找到抗酸桿菌聯(lián)合纖支鏡刷檢陽(yáng)性確診21例，纖支鏡刷檢陽(yáng)性聯(lián)合痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性確診25例，纖支鏡刷檢陽(yáng)性聯(lián)合支氣管沖洗液培養(yǎng)陽(yáng)性確診22例，支氣管沖洗液培養(yǎng)陽(yáng)性聯(lián)合經(jīng)纖支鏡活檢提示結(jié)核性病理改變確診27例。

六、誤漏診情況

在纖支鏡檢查前誤診12例，其中誤診為支氣管炎2例，支氣管哮喘6例，肺癌4例，誤診率9.5%；漏診82例，漏診率65.1%；總誤診、漏診率74.6%。誤診、漏診時(shí)間1個(gè)月至1年不等。

七、治療

抗結(jié)核治療方案：初治患者：3HRZE/9HR，復(fù)治患者：3HRZES/9HRE，對(duì)乙胺丁醇過(guò)敏或耐藥者改用左氧氟沙星，3例復(fù)治患者拒絕使用鏈霉素而改用阿米卡星。70例患者經(jīng)纖支鏡介入治療，主要給予支氣管沖洗+氣道內(nèi)滴注(65例患者使用異煙肼，5例靜脈滴注阿米卡星或左氧氟沙星的復(fù)治患者初期)曾給予同樣藥物進(jìn)行氣道內(nèi)滴注，強(qiáng)化期Ⅱ型、Ⅲ型患者酌情給予冷凍治療。

八、轉(zhuǎn)歸

療程結(jié)束時(shí)病灶吸收、結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰(涂片、培養(yǎng))104例。14例(Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，均為原有支氣管狹窄或阻塞且在強(qiáng)化期未介入治療者)治療10個(gè)月后復(fù)查，仍顯示反復(fù)菌陽(yáng)；病灶局限，或形成毀損肺，或出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張而反復(fù)感染，行手術(shù)治療。8例反復(fù)出現(xiàn)支氣管狹窄，療程結(jié)束后3～6個(gè)月支氣管沖洗液再次培養(yǎng)陽(yáng)性，重新進(jìn)行抗結(jié)核治療；其中3例曾數(shù)次到外院行支氣管球囊擴(kuò)張治療仍出現(xiàn)反復(fù)狹窄。治療后支氣管無(wú)狹窄60例，狹窄59例(3例為新出現(xiàn))，阻塞7例(1例為新出現(xiàn))；新出現(xiàn)狹窄或阻塞的4例患者為Ⅲ型且未行介入治療的患者。

討 論

一、氣管支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)

活動(dòng)性肺結(jié)核患者10%～40%合并氣管支氣管結(jié)核[1],本組確診患者只占同期肺結(jié)核患者的0.8%(126/15 842)，疑診患者也只占6.1%(966/15 842)；檢出率低考慮是由于行纖支鏡檢查的患者比例較低(20.7%，3278/15 842)所致。本研究顯示單純支氣管結(jié)核較少見(jiàn)，僅占12.7%(16/126)。一些報(bào)道顯示氣管支氣管結(jié)核好發(fā)于中青年女性[2-9]，黨強(qiáng)等[2]認(rèn)為與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物在管內(nèi)易潴留有關(guān)。本組患者臨床癥狀多樣，有刺激性咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血、呼吸困難等，也可無(wú)任何癥狀，與金發(fā)光等[5]報(bào)道一致，提示氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。胸片顯示多有肺結(jié)核、肺不張、局限性肺氣腫等征象，也可正常[本組患者有17.5%(22/126)胸片正常]，說(shuō)明胸片很難發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的直接征象，容易漏診。高分辨率CT檢查(尤其是多維重建技術(shù))可顯示氣管支氣管病變部位、范圍、是否有氣道狹窄及狹窄程度等信息，因而可明顯提高氣管支氣管結(jié)核檢出率。本組資料顯示，伴有肺結(jié)核的長(zhǎng)段、多處支氣管狹窄，以及管壁不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)樣隆起是較有特征性的CT表現(xiàn)，與朱曉華等[6]的研究一致。

二、氣管支氣管結(jié)核誤診、漏診情況

由于氣管支氣管結(jié)核臨床癥狀及胸片、CT平掃檢查多無(wú)特異性表現(xiàn)，容易誤診；本組誤診率達(dá)到9.5%(12/126)，誤診為支氣管哮喘最常見(jiàn)，與陳大平等[3]的報(bào)道一致。因氣管支氣管結(jié)核大多繼發(fā)于活動(dòng)性肺結(jié)核，容易漏診，本組漏診率高達(dá)65.1%(82/126)。文獻(xiàn)亦報(bào)道誤漏診率高達(dá)53.3%～81.5%[3-4]。為明確診斷，支氣管鏡檢查是必不可少的手段。考慮到少數(shù)患者無(wú)癥狀或胸片正常，筆者認(rèn)為除《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[1]所提出的6點(diǎn)支氣管鏡檢查適應(yīng)證外，出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查：(1)不明原因的發(fā)熱、尤其是伴有結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))陽(yáng)性者；(2)CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)腫大者。

三、氣管支氣管結(jié)核的治療

氣管支氣管結(jié)核如不能及時(shí)診斷及治療則容易形成支氣管狹窄，其后果是長(zhǎng)期排菌、出現(xiàn)耐藥，或反復(fù)感染、毀損肺，導(dǎo)致嚴(yán)重肺功能損害，對(duì)支氣管狹窄的處理是一個(gè)臨床難題，而管腔狹窄與開(kāi)始治療時(shí)的病變狀況密切相關(guān)，早期診斷、及時(shí)治療，對(duì)防止支氣管狹窄極其重要。氣管支氣管結(jié)核的治療首先是治愈結(jié)核病，其次是治療并發(fā)癥。抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療可有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，預(yù)防和減少氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生，在藥物治療基礎(chǔ)上配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療可提高治療效果[1]，應(yīng)根據(jù)氣管支氣管結(jié)核的類(lèi)型選用適當(dāng)?shù)姆椒ā４藜蔚萚8]研究認(rèn)為，內(nèi)科化療方法聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核優(yōu)于單純內(nèi)科抗結(jié)核治療，而冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)緩解支氣管狹窄優(yōu)于單純冷凍治療。陳振華等[9]研究亦認(rèn)為，經(jīng)纖支鏡介入注藥加口服抗結(jié)核藥物治療效果優(yōu)于單純口服藥物。本研究顯示在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上早期介入治療有助于防止狹窄出現(xiàn)或加重。本組5例復(fù)治患者因乙胺丁醇過(guò)敏或耐藥，以及拒絕鏈霉素肌內(nèi)注射等原因使用了“阿米卡星、左氧氟沙星”等二線(xiàn)藥物。應(yīng)注意的是經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)局部所給藥物的選擇應(yīng)與全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療方案所用藥物一致；如果首選“阿米卡星、左氧氟沙星”等藥物在患者氣道內(nèi)局部應(yīng)用、或氣道內(nèi)用藥與全身用藥不一致，均違反了抗結(jié)核藥物化學(xué)治療原則[10]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)．氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587．

[2] 黨強(qiáng)，仝建.纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核的診斷價(jià)值探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(22)：20-21.

[3] 陳大平，雷素英，石樹(shù)芬.130例支氣管結(jié)核誤診分析.中國(guó)防癆雜志，2011，33(9)：623-624.

[4] 韓雪梅，邱晨，孔焱.66例氣管-支氣管結(jié)核誤診和漏診分析.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(8)：1084-1085.

[5] 金發(fā)光，錢(qián)桂生，劉同剛，等.216例氣管、支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)及支氣管鏡下表現(xiàn)的分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5(1)：48-49．

[6] 朱曉華，邵江，尤正千，等.多層螺旋CT診斷支氣管結(jié)核的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，2004，38(1)：26-29.

[7] 劉祥銀，張玉庫(kù)，張?jiān)屏幔?支氣管結(jié)核45例臨床分析.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，47(2)：171-172.

[8] 崔嘉，徐建華，劉福升，等.經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析.中國(guó)防癆雜志，2013，35(12)：1020-1024.

[9] 陳振華，席釗，王玉梅，等.支氣管結(jié)核初治涂陽(yáng)患者介入加口服藥物與單純口服藥物治療的對(duì)比研究.中國(guó)防癆雜志，2013，35(3)：201-203.

[10] 丁衛(wèi)民，傅瑜.關(guān)于“氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)”的幾點(diǎn)補(bǔ)充說(shuō)明. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(2)：159-160．