孫萌萌，宋桂華

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)咳嗽或反復(fù)咳嗽>4周，無明顯肺部疾病證據(jù)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。中醫(yī)學(xué)對慢性咳嗽的系統(tǒng)論述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家不斷完善慢性咳嗽的因機證治，使得中醫(yī)中藥在治療慢性咳嗽方面頗具優(yōu)勢[2]。宋桂華教授為第四批全國名老中醫(yī)汪受傳學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，在長期臨床實踐及博覽文獻中積累了豐富經(jīng)驗，在治療小兒慢性咳嗽上頗有見解，筆者在跟師學(xué)習(xí)中受益頗多,現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)之。

1 治療注重風、瘀為患

1.1 注重風邪致病 內(nèi)經(jīng)有云“風為百病之長”，外感咳嗽多為風邪挾熱、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。然外感類咳嗽如前期失治或應(yīng)用收澀類藥物過早致閉門留寇者，則易致風邪留于肺絡(luò)，日久深伏肺絡(luò)之中，此類咳嗽則較為頑固，每遇外感或接觸異常氣味或飲食偏嗜，則易誘發(fā)咳嗽加重，治療時如使用疏風解表類藥物則不能達其病所，治療當遵循《素問·至真要大論》中“疏其血氣，令其調(diào)達，以致和平”及葉天士“久則邪正混處其中，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”之訓(xùn)，藉“蟲蟻血中搜逐以攻通邪結(jié)”為指導(dǎo)，故臨證時往往加用全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻等以通絡(luò)透邪以疏風。

1.2 注重瘀血致病 肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降；肺朝百脈，肺之生理功能正常，則機體吸清呼濁，貫注心脈，氣血津液散布全身。久咳易致肺氣肺體損傷，肺虛治節(jié)功能失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，瘀血內(nèi)生，肺絡(luò)瘀阻，肺之宣發(fā)肅降之權(quán)失司而咳嗽。瘀血與痰濁共阻于肺絡(luò)，僅重視化痰止咳，瘀血不消，則咳嗽難愈。誠如《普濟方》說：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日療治不痊，須當為之調(diào)血?！惫侍幏接盟帟r常輔以桃仁、赤芍、紅花、當歸等藥以求肺絡(luò)通暢。正如唐容川在《血證論》所說：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而辨證注重風、瘀為患為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！?/p>

2 久咳體虛者用藥特點

2.1 久咳用藥平和清緩 小兒為稚陰稚陽之體，肺脾腎三臟常不足，且“肺為嬌臟”，用藥太過苦寒易致邪氣凝而不散；太過辛熱則火刑金而動血；太潤則易化生痰飲；太燥則耗津液；太澀則氣閉而邪結(jié)。依此為意，對于久咳者且略有虛象的患兒，辨證選藥時，宋桂華教授常選用清輕之品。如以清肺熱止咳化痰為法時，常用藥物為桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等藥。桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清泄肺熱；地骨皮甘寒入肺，與桑白皮同用，取瀉白散之意，對小兒稚陰之體具有標本兼顧之功，與肺為嬌臟、不耐寒熱之生理特點亦甚吻合。紫菀、款冬花二藥常同用，二藥皆性溫，但溫而不燥，既可化痰，又可潤肺。而對于久咳傷及肺陰，致陰虛內(nèi)熱者，宋桂華教授則每用南沙參、北沙參、玉竹、麥冬等清補肺胃之品，使肺陰得補而不滋膩。

2.2 治咳不離乎脾胃 《素問·咳論》五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，宋桂華教授認為胃為五臟六腑之海，胃主受納，脾主運化，若脾胃受傷，水津失運，停聚于胃則為痰為飲；且肺之經(jīng)脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，故胃獨自受邪或接受五臟六腑內(nèi)傳聚于胃的邪氣，均可循經(jīng)脈上傳于肺而咳。正如陳修園所說：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸藏，只是留積于胃中，隨熱氣兒化為痰，隨寒氣而化為飲，而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣。”且宋桂華教授認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運，水濕不能化為精微，反而釀成痰濁，上貯于肺，雍塞氣道，肺失宣肅，引發(fā)咳嗽。故治常以健脾除濕化痰以佐行氣通腑，臨床常用茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等藥以資健脾化痰而杜絕生痰之源，炒萊菔子、厚樸、枳殼等使肺間痰濁從大便而解，使脾旺則痰濕不生[3]。

2.3 滋陰不忘通陽化氣，補陰善用陽中求陰 小兒為純陽之體，感邪易從熱化，且小兒肺臟嫩弱，陰常不足，咳嗽日久不愈，正虛邪戀，化熱傷及肺陰。治療當遵循內(nèi)經(jīng)“虛則補之”的原則，滋補肺陰。但宋桂華教授認為肺為清虛之臟，雖有喜潤惡燥之特性，但如過用一派滋養(yǎng)肺陰之藥，則恐滋膩太過妨礙肺主氣之生理機能，故在處方時常加用少量麻黃、桂枝，兩藥皆入肺經(jīng)，一則防滋膩太過，二則兩藥同用通陽化氣助肺絡(luò)之通暢。宋桂華教授認為陰陽本是互根互用，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化，故在滋肺陰基礎(chǔ)上常佐以菟絲子、淫羊藿以求“陰得陽生，而泉源不竭?！?/p>

3 病案舉例

孟某，女，5歲，2014-01-13初診。反復(fù)咳嗽2月余?；純?個月內(nèi)反復(fù)咳嗽，每于晨起、睡前及運動后咳嗽較多，喉中痰少，期間多以抗生素治療為主，未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)咳嗽仍有，納差，大便偏干。查體：舌質(zhì)紅，舌苔白，脈數(shù)。咽略充血，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。其父母均有過敏性鼻炎史。中醫(yī)診斷：咳嗽，陰虛肺熱證。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。治則：清熱潤肺，止咳化痰。方用桑白皮湯加減：桑白皮、地骨皮、炙紫菀、炙冬花、炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子各12 g，紫蘇子、炒僵蠶、蟬蛻、葶藶子、當歸各10 g，炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。

2014-01-20二診?；純嚎人詼p輕，夜間已基本不咳，晨起偶咳，訴夜間汗出較多，知久咳傷及肺陰，陰虛內(nèi)熱，蒸津液外出而見夜間汗出多，故以上方去紫蘇子、葶藶子，加用南北沙參、玉竹各15 g，麥冬、五味子各10 g，麻黃、桂枝各6 g，繼服7劑，日1劑，水煎服。

2014-01-27三診。偶有咳嗽，痰少，夜間汗出減少，納食一般，大便正常，以參苓白術(shù)散合沙參麥冬湯佐菟絲子10 g為主善后，培土生金以防咳嗽反復(fù)。

按：本證患兒咳嗽時間較長，初診時雖咳嗽仍較多，但不能一味以厚重之藥物止咳為主，而是以桑白皮、地骨皮甘寒之品清肺潤肺，紫菀、款冬花潤肺止咳化痰為主，因久咳，且運動后咳嗽，考慮有風邪阻于肺絡(luò)，故加用僵蠶、蟬蛻等疏散肺絡(luò)邪氣之藥以祛除深伏肺絡(luò)之風。二診時因患兒咳嗽減輕，陰虛之象明顯，故加用南北沙參、玉竹、麥冬等清補肺陰之藥，佐以少量麻黃、桂枝通陽化氣助肺絡(luò)之通暢。后續(xù)以滋養(yǎng)肺陰、培土生金兼補陽助陰，以獲全效。

[1] 任慈芳，張靈恩.小兒慢性咳嗽的診斷思路[J].中國實用兒科雜志，2004，19(12):717-719.

[2] 陸權(quán)，王雪峰．兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(2010年2月)[J]．中國實用兒科雜志，2010，25(6)：439-443.

[3] 宋桂華.以五臟論治小兒哮喘[J].河南中醫(yī)，2007，27(7):25-26.

(收稿日期：2014-03-11)