庹秀敏，謝曉芳，王宇，劉志建

兒童慢性鼻竇炎是兒童常見病和多發(fā)病之一。其病因、癥狀、診斷和治療與成人不同。目前對其病因尚無統(tǒng)一認(rèn)識，普遍認(rèn)為慢性鼻竇炎是急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作后多種因素的參與、互相影響、互相作用所致[1]。置換療法是利用負(fù)壓吸引法吸出分泌物使藥液進(jìn)入鼻竇，達(dá)到治療的目的。對320例兒童慢性鼻竇炎患兒在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予鼻竇置換療法取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-03/2013-12遼寧省兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診收治采用置換療法治療慢性鼻竇炎患兒320例，其中男178例，女142例；年齡2～15歲，平均5.5歲；治療次數(shù)2～10次，平均4.5次；治療間隔時(shí)間1～3 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)鼻竇炎癥狀和體征12周以上；(3)每年反復(fù)發(fā)作3～4次以上；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)鼻前庭皮膚有破潰、結(jié)痂、炎性改變者；(2)1周內(nèi)有鼻出血者；(3)鼻息肉改變者。

1.5 具體操作 是在《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》基礎(chǔ)上根據(jù)兒童特點(diǎn)改進(jìn)了操作時(shí)的體位，細(xì)化了操作細(xì)節(jié)并應(yīng)用了慶大霉素等藥物治療，具體如下：(1)首先評估患兒鼻黏膜狀況，如鼻黏膜干燥，可滴入液體石蠟油每側(cè)2滴，10 min后再行操作。(2)檢查吸引器各連接部及吸引瓶是否密閉，吸引壓力控制在300 mm Hg。(3)用20 mL注射器抽取生理鹽水5 mL、慶大霉素4萬U、地塞米松2 mg、糜蛋白酶4 000 U，無菌換藥碗盛無菌生理鹽水100 mL。(4)對能配合的患兒說明操作時(shí)配合要點(diǎn)，如何發(fā)斷續(xù)的“開”“開”聲。不配合的患兒向其家長講明患兒哭鬧喊叫與發(fā)“開”“開”聲一樣，取得家長的配合。(5)患兒仰臥治療床上，肩下墊一軟枕，高度15～18 cm、寬10 cm，使肩部抬起，頭后仰，下頜抬高，達(dá)到下頜、頦部、外耳道口連線與地面垂直。該體位替代了傳統(tǒng)治療方法是患兒去枕平躺治療床上頭后仰懸于床沿下進(jìn)行操作。(6)0.5%麻黃素滴鼻每側(cè)1～2滴。(7)指導(dǎo)家長固定患兒頭部、肩部，保持體位正確。(8)操作者手持橄欖頭密閉塞入一側(cè)前鼻孔，方向稍偏內(nèi)側(cè)，另一手將對側(cè)前鼻孔密閉按壓住，此時(shí)囑患兒連續(xù)不斷發(fā)“開”“開”聲，緩慢拉長“開”聲約2 s。同步開動(dòng)吸引器吸引，吸引1～2 s后快速移去橄欖頭后再重新塞入，如此反復(fù)進(jìn)行6～7次，吸凈鼻腔和鼻竇內(nèi)分泌物。不配合的患兒利用哭喊時(shí)同法操作。(9)同法吸另一側(cè)。(10)吸引后滴入配好的藥液于雙側(cè)鼻腔，每側(cè)約1 mL，再用上述方法進(jìn)行吸引，如此可使鼻腔和竇腔發(fā)生交替性正負(fù)壓力將藥液吸入竇腔內(nèi)。(11)如此反復(fù)吸引、滴藥至藥液全部用完，吸引過程中隨時(shí)用生理鹽水沖洗管道。(12)仔細(xì)觀察吸出物的量、性狀、顏色，決定下次治療時(shí)間。(13)操作完畢做起，捏住雙側(cè)鼻翼30 s。(14)告知30 min內(nèi)不能擤鼻，不要彎腰，如有藥液流出擦凈即可。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查三方面判定。(1)痊愈：主要癥狀鼻塞、頭痛消失；無膿性鼻涕；前鼻鏡檢查中鼻道或嗅裂無膿性分泌物；CT檢查竇腔形態(tài)及黏膜正常，竇腔密度正常。(2)好轉(zhuǎn)：鼻塞、頭痛消失；無膿性鼻涕；前鼻鏡檢查中鼻道或嗅裂無膿性分泌物或少量膿性分泌物；CT檢查仍有鼻竇炎改變。

2 結(jié)果

320例患兒其中治愈298例，鼻塞、膿涕、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)22例，總有效率100%。

3 討論

鼻竇置換效果的好與壞，與患兒體位及配合密切相關(guān)。只有頭低垂位時(shí)所有竇口位于低位，鼻腔注入藥物后才可淹沒所有竇口[3]。傳統(tǒng)方法采取的是平躺治療床上，頭懸于床沿下進(jìn)行操作，此體位雖然達(dá)到了治療的要求，但是引起患兒不舒適，同時(shí)還會產(chǎn)生恐懼感不易配合。改進(jìn)后體位即能達(dá)到治療的要求,患兒又很舒適容易接受，減少了恐懼感，提高了治療的依從性。

鼻竇置換法是以引流為基礎(chǔ)，通過置換達(dá)到治療的目的。其原理是當(dāng)患兒發(fā)“開”音的一瞬間，軟腭上提，使鼻腔和鼻咽腔處于封閉狀態(tài)，同步開動(dòng)吸引器時(shí)使鼻腔處于負(fù)壓，低于鼻竇內(nèi)的壓力，于是鼻竇內(nèi)的分泌物經(jīng)竇口排入鼻腔繼而被吸出。當(dāng)“開”音中斷的一剎那，軟腭復(fù)位，鼻腔和鼻咽腔與外界開放，此時(shí)鼻腔壓力與大氣壓相等，而鼻竇內(nèi)卻是負(fù)壓，于是鼻腔內(nèi)的藥液經(jīng)竇口進(jìn)入鼻竇內(nèi)。如此連續(xù)發(fā)斷續(xù)的“開”音，使鼻腔和鼻竇內(nèi)正負(fù)壓交替改變而達(dá)到治療目的[2]，所以患兒發(fā)“開”音配合的好與不好就會直接影響治療效果，操作前的評估就顯得很重要。對能配合的患兒要耐心的講解配合要點(diǎn)，對不能配合的患兒一定向家長說明操作的目的和配合的方法，再利用患兒不斷哭鬧進(jìn)行吸引，因哭鬧時(shí)也會產(chǎn)生軟腭上提哭聲間隙軟腭復(fù)位，達(dá)到同樣的治療效果。

治療過程中使用的藥物慶大霉素為氨基糖苷類抗生素，對各種革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌都有良好的抗菌作用；地塞米松屬腎上腺皮質(zhì)激素類藥具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用；糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶作用，使蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷，成為相對分子質(zhì)量較小的肽，還具有酯酶作用，使某些脂水解。因此可消化膿液、積血、壞死組織，起創(chuàng)面凈化、消炎、消腫作用。三者聯(lián)合用藥對治療慢性鼻竇炎達(dá)到了消炎、消腫，促進(jìn)吸收，利于引流的作用。

操作后指導(dǎo)患兒和家長30 min內(nèi)不能擤鼻和彎腰，目的是使藥液在鼻竇內(nèi)滯留時(shí)間長一些，充分發(fā)揮藥效，取得更好的治療效果。

通過此法配合基礎(chǔ)治療兒童慢性鼻竇炎治愈率達(dá)93%，總有效率達(dá)100%。此方法對兒童慢性鼻竇炎的治療具有操作簡單、患兒痛苦小、家長易于接受的特點(diǎn)，特別適用于兒童慢性鼻竇炎的治療。

[1] 謝民強(qiáng)，王榮光，任基浩.耳鼻咽喉頭頸部感染性疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：165-173.

[2] 田勇泉，韓德民，孫愛華，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：88-90.

[3] 肖軍，林建生.慢性鼻竇炎置換療法操作護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(3)：33.

(收稿日期：2014-03-07)