朱晶晶, 劉天一

包皮過長(zhǎng)的研究進(jìn)展及現(xiàn)代整形外科治療理念

朱晶晶, 劉天一

包皮過長(zhǎng)； 包皮環(huán)切術(shù)； 整形美容

男性包皮環(huán)切術(shù)是整形外科及泌尿外科常見的手術(shù)，臨床上手術(shù)方法有很多種，如傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)[1]、改良式包皮環(huán)切術(shù)[2-3]、包皮環(huán)套扎術(shù)[4]和激光包皮環(huán)切術(shù)[5]等。盡管手術(shù)方法很多，但目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而且，隨著流行病學(xué)、腫瘤發(fā)生學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，尤其是整形外科“微創(chuàng)”和“美觀”等理念的不斷進(jìn)步，人們對(duì)包皮環(huán)切術(shù)的認(rèn)識(shí)也不斷深入，治療的方法和原則亦有所改進(jìn)?，F(xiàn)作一綜述。

1 包皮過長(zhǎng)的定義

包皮是男性外生殖器的解剖結(jié)構(gòu)之一。在靜息狀態(tài)下，部分覆蓋陰莖龜頭，起到保護(hù)作用。Kayaba 等[6]根據(jù)包皮的伸縮能力將包皮分為Ⅰ～Ⅴ型。Ⅰ型：包皮完全不能伸縮；Ⅱ型：只顯露尿道外口；Ⅲ型：顯露尿道外口及部分陰莖頭，但不能顯露至冠狀沿；Ⅳ型：顯露至冠狀沿；Ⅴ型：充分顯露整個(gè)陰莖頭。隨著患者的年齡增長(zhǎng)，Ⅰ型包皮所占比例逐漸下降，Ⅴ型包皮所占比例逐漸升高。實(shí)際上，這種分類主要是將包皮發(fā)育的含義包含在其中，而不是對(duì)包皮過長(zhǎng)或者包莖的分類，所謂包皮過長(zhǎng)的確切概念，是指人包皮包裹整個(gè)龜頭，使其不能外露，借助外力可使包皮上翻。另外，有些患者因包皮外口過小，在即便是借助外力也無法使包皮外翻顯露龜頭的情況下，臨床則稱之為“包莖”。因此，可以理解包莖是嚴(yán)重的包皮過長(zhǎng)。

2 包皮過長(zhǎng)的相關(guān)性疾病

包皮過長(zhǎng)的情況持續(xù)存在，包皮內(nèi)皮脂腺的分泌物會(huì)逐漸形成包皮垢，而包皮垢適宜細(xì)菌生長(zhǎng)，故容易引起包皮炎或尿道炎。發(fā)生在尿道口的炎癥，愈合后可導(dǎo)致尿道口狹窄，造成排尿困難[7]。Panaretto 等[8]指出，反復(fù)尿路感染的學(xué)齡前兒童，包皮過長(zhǎng)是其重要的危險(xiǎn)因素之一。此外，包皮過長(zhǎng)還會(huì)導(dǎo)致男性早泄、包皮嵌頓以及陰莖癌等[9-10]。包皮過長(zhǎng)同樣對(duì)女性健康存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。Gray 等[11]證實(shí)，包皮過長(zhǎng)容易引起女性生殖道感染，包括細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎等。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，包皮過長(zhǎng)還與人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)的易感性有一定關(guān)聯(lián)[12]。因此，對(duì)包皮過長(zhǎng)進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療顯得尤為重要。已有研究表明，施行包皮環(huán)切術(shù)后可降低泌尿系感染、性傳播疾病、陰莖癌、子宮頸癌及前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13-15]，并顯著降低HIV感染率[16-20]。Tobian等[21]研究證實(shí)，包皮環(huán)切術(shù)可降低男性感染Ⅱ型單純皰疹病毒(herpes simplex virus 2， HSV-2)、人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus， HPV)及梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。雷雨等[22]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸HPV感染者性伴侶多數(shù)存在包皮過長(zhǎng)或包莖，且為宮頸HPV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提出應(yīng)推行包皮環(huán)切術(shù)，以降低宮頸HPV感染。

3 包皮過長(zhǎng)的治療

3.1 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù) 包皮環(huán)切術(shù)歷史悠久，早在6000年前埃及的木乃伊和浮雕上已經(jīng)記錄了最早的包皮環(huán)切術(shù)的過程[23]。臨床上傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)方法如下：沿陰莖背側(cè)及腹側(cè)剪開包皮至距冠狀溝0.5～0.8 cm處，環(huán)形剪除兩側(cè)包皮，包皮內(nèi)外板間斷縫合，外用凡士林紗布條及干紗布包扎，顯露陰莖頭[24]。該方法技術(shù)較為成熟，適合幾乎所有包皮過長(zhǎng)和包莖的患者。另外，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，因此，目前臨床應(yīng)用較多。但該方法也有較多不足，包括：①包皮內(nèi)外板切除量以及保留系帶長(zhǎng)短不易控制，對(duì)于初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，容易導(dǎo)致系帶過短和切緣不整齊；②術(shù)后易形成環(huán)形的瘢痕攣縮，造成包皮外口狹窄[25]；③切除全層包皮時(shí)，由于切斷了其中的陰莖背淺靜脈，故術(shù)中出血較多；④包皮陰莖背淺靜脈屬終端靜脈，切斷后容易引起包皮遠(yuǎn)端回流障礙，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的水腫，特別是系帶處，需較長(zhǎng)時(shí)間的消腫恢復(fù)[26]；⑤部分患者術(shù)后，陰莖皮下可能形成縫線硬結(jié)，對(duì)局部外觀及患者的心理產(chǎn)生不良影響。

3.2 改良包皮切除術(shù) 針對(duì)傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的缺點(diǎn)，許多醫(yī)師，尤其是整形外科開始思考用整形外科“精細(xì)、無創(chuàng)”的理念和原則來進(jìn)行手術(shù)方法的改良。李森愷等[27]報(bào)道了將陰莖根部皮膚環(huán)行切除治療包皮過長(zhǎng)的手術(shù)方法，部分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。隨后不同改良術(shù)式層出不窮，如改良切口的套袖式包皮環(huán)切術(shù)、保留淺靜脈系統(tǒng)的微創(chuàng)包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合Z改形術(shù)、陰莖根部背側(cè)皮膚梭形切除術(shù)等[28-32]。此類手術(shù)方法根據(jù)不同包皮長(zhǎng)度、術(shù)前設(shè)計(jì)環(huán)形或梭形切除范圍，僅切除陰莖表皮，最大限度地保留了陰莖Colles筋膜、背淺靜脈和淋巴回流系統(tǒng)的完整性。與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比，這些改良術(shù)式分別有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少；②由于陰莖淺靜脈的分支大部分保留，術(shù)后包皮腫脹較輕，可減輕患者術(shù)后的緊張和焦慮情緒，術(shù)后切口整齊美觀；③因切口遠(yuǎn)離尿道外口，排尿時(shí)切口部位不易被尿液污染，避免切口感染；④保留了內(nèi)板上的神經(jīng)末梢，術(shù)后不影響性興奮。但該方法也存在一定局限性，如操作較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，且剝離包皮要求精細(xì)，初學(xué)者往往不易掌握，若對(duì)解剖層次掌握不好，容易損傷皮下血管。另外，對(duì)于包莖、包皮外口狹窄或包皮長(zhǎng)期感染致嚴(yán)重粘連的患者，不宜采用此類改良術(shù)式[33]。

3.3 包皮環(huán)套扎術(shù) 包皮環(huán)套扎術(shù)是一種創(chuàng)新的包皮環(huán)切技術(shù)，它的有效性、易用性和可接受性已經(jīng)在中國(guó)和非洲地區(qū)進(jìn)行的臨床評(píng)估研究中得到證實(shí)[34-36]。其原理是利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)的壓榨作用，阻斷過長(zhǎng)包皮的血液循環(huán)，使其壞死脫落。臨床上多采用“中國(guó)商環(huán)”方法，即術(shù)前測(cè)量陰莖體周徑，選擇合適的型號(hào)，首先將內(nèi)環(huán)套在陰莖體上，將包皮口向外翻轉(zhuǎn)內(nèi)環(huán)，保留內(nèi)板0.8～1.0 cm，適當(dāng)調(diào)整位置，扣上環(huán)齒扣，用剪刀剪去多余的包皮。術(shù)后7～10 d去環(huán)[37]。該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)程序簡(jiǎn)單，操作方便，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)及術(shù)后24 h疼痛較輕；②術(shù)后出血、感染、傷口裂開發(fā)生率低；③由內(nèi)環(huán)來確定保留包皮的切緣，從客觀上保證包皮和系帶長(zhǎng)短適中、對(duì)稱，切緣整齊，外觀較好；④術(shù)后護(hù)理方便、簡(jiǎn)單，無須換藥、拆線，避免了術(shù)后拆線的痛苦和心理壓力。缺點(diǎn)：①傷口完全愈合時(shí)間較長(zhǎng)；②由于要使用“包皮環(huán)”這一特殊手術(shù)器材，增加了手術(shù)費(fèi)用，導(dǎo)致部分患者難以負(fù)擔(dān)[38-39]。

3.4 激光環(huán)切術(shù) 應(yīng)用CO2激光進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的方法與傳統(tǒng)方法類似，即術(shù)前設(shè)計(jì)切除包皮的范圍并標(biāo)記，在陰莖頭與包皮之間放入大小合適的保護(hù)罩，將包皮翻回，覆蓋在保護(hù)罩的表面，沿標(biāo)記線用CO2激光(功率5～15 W)切除包皮，并徹底止血，可吸收線間斷或連續(xù)縫合，紗布包扎[40]。激光包皮環(huán)切術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①激光的熱能能迅速凝固組織，封閉毛細(xì)血管，出血較少，避免因過多地結(jié)扎血管而導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)；②切緣整齊，愈合美觀;③操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短[40-41]。缺點(diǎn)：激光產(chǎn)生的高溫對(duì)周圍組織產(chǎn)生燒灼，使組織愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后水腫消失所需要的時(shí)間長(zhǎng)。

4 結(jié)論

由于人們對(duì)包皮過長(zhǎng)及包莖的認(rèn)識(shí)日益增加，臨床上接受包皮環(huán)切術(shù)的患者也逐漸增多。隨著人們對(duì)包皮環(huán)切術(shù)后外觀的要求越來越高，該手術(shù)已成為生殖器整形領(lǐng)域重要的組成部分。因此，必須重視手術(shù)的精細(xì)操作與美學(xué)的應(yīng)用。手術(shù)醫(yī)師在確定治療方案時(shí)，不僅要考慮局部解剖學(xué)因素，而且要結(jié)合病因及患者的具體情況綜合分析，以制定最佳的手術(shù)方式。

[1] 王小梅, 張素珍. 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與環(huán)套法包皮切除術(shù)的特征比較[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2012，33(12)：2141-2142.

[2] 薛哲民. 改良包皮環(huán)切術(shù)治療包莖及包皮過長(zhǎng)的療效[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2013，40(7):126,封三.

[3] 胡金天, 梁 浩, 李 強(qiáng), 等. 包皮內(nèi)板環(huán)切術(shù)治療包莖及包皮過長(zhǎng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2012,23(5):261-263.

[4] 程 躍, 嚴(yán)澤軍, 蘇新軍, 等. 中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的臨床對(duì)比研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011,32(5):333-335.

[5] 謝紅炬, 鄧 穎, 李 明, 等. CO2激光Colles筋膜外包皮環(huán)切術(shù)臨床應(yīng)用探討[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志, 2011,39(5):535-537.

[6] Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys[J]. J Urol, 1996,156(5):1813-1815.

[7] 于圣杰, 張唯力. 陰莖包皮研究現(xiàn)狀[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)：泌尿系統(tǒng)分冊(cè), 2005，25(4):496-499.

[8] Panaretto K, Craig J, Knight J, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children[J]. J Paediatr Child Health, 1999,35(5):454-459.

[9] 張世杰, 趙永明, 鄭三國(guó), 等. 包皮過長(zhǎng)與早泄相關(guān)性初步探討[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2006,12(3):225-227.

[10] 劉屹立, 劉賢奎, 楊紹波, 等. 陰莖癌22例報(bào)告[J]. 中華男科學(xué), 2004,10(5):393,395.

[11] Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. The effects of male circumcision on female partners′ genital tract symptoms and vaginal infections in a randomized trial in Rakai Uganda[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009,200(1):42.

[12] Kebaabetswe P, Lockman S, Mogwe S, et al. Male circumcision: an acceptable strategy for HIV prevention in Botswana[J]. Sex Transm Infect, 2003,79(3):214-219.

[13] Hayashi Y, Kohri K. Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer[J]. Int J Urol, 2013,20(8):769-775.

[14] Morris BJ, Waskett J, Bailis SA. Case number and the financial impact of circumcision in reducing prostate cancer[J]. BJU Int, 2007,100(1):5-6.

[15] Wright JL, Lin DW, Stanford JL. Circumcision and the risk of prostate cancer[J]. Cancer, 2012,118(18):4437-4443.

[16] Londish GJ, Murray JM. Singnificant reduction in HIV prevalence according to male circumcision intervention in sub-Saharan-Africa[J]. Int J Epidemiol, 2008,37(6):1246-1253.

[17] Sullivan PS, Kilmarx PH, Peterman TA, et al. Male circumcision for prevention of HIV transmission: what the new data mean for HIV prevention in the United States[J]. PLoS Med, 2007,4(7):e223.

[18] Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial[J]. PLoS Med, 2005,2(11):e298.

[19] Goldstuck ND. Adult circumcision in the prevention of HIV/AIDS[J]. S Afr Med J, 2013,104(1):17.

[20] Tobian AA, Kacker S, Quinn TC. Male circumcision: a globally relevant but under-utilized method for the prevention of HIV and other sexually transmitted infections[J]. Annu Rev Med, 2014,65:293-306.

[21] Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis[J]. N Engl J Med, 2009,360(13):1298-1309.

[22] 雷 雨, 萬 俊, 潘連軍, 等. 南京城區(qū)女性宮頸人乳頭瘤病毒感染狀況與性伴侶包皮過長(zhǎng)或包莖相關(guān)性的調(diào)查研究[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2012,18(10):876-880.

[23] Alanis MC, Lucidi RS. Neonatal circumcision: a review of the world′s oldest and most controversial operation[J]. Obstet Gynecol Surv, 2004,59(5):379-395.

[24] 邵 歡, 郭 曉, 陳 馨, 等. 三種包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效比較[J]. 中國(guó)男科學(xué)雜志, 2012,26(2):51-53.

[25] 陳威威, 胡金天, 謝林海, 等. 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)包皮外口狹窄的整形外科治療[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(3):177-179.

[26] 陳曉林, 鄭偉成. 幾種方式治療包皮過長(zhǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010，4(8):207-208.

[27] 李森愷, 徐 軍, 馬曉冰, 等. 陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)矯治包皮過長(zhǎng)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 1993,73(2):112-113.

[28] 張春影, 付宜鳴, 張海峰, 等. 改良切口的套袖式包皮環(huán)切術(shù)和包皮背側(cè)切開術(shù)[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2006,12(8):701-702,705.

[29] 楊 平, 周軼群, 劉天一. 保留淺靜脈系統(tǒng)的微創(chuàng)包皮環(huán)切術(shù)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2011,22(5):279-280.

[30] 吳春新, 程開祥, 劉 陽, 等. 袖套式包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合Z改形治療包皮過長(zhǎng)[J]. 組織工程與重建外科雜志, 2010,6(5):290-291.

[31] 矯立仁,侯海靜, 喬鋒麗, 等. 美容式包皮近中段環(huán)梭形剝除術(shù)治療包皮過長(zhǎng)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012,21(15):1912-1914.

[32] 劉乃軍, 王 艷, 王青賓. 陰莖根部背側(cè)皮膚梭形切除術(shù)治療包皮過長(zhǎng)和包莖[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2011,22(9):551-553.

[33] 楊 槐, 陳波特, 趙永斌, 等. 幾種包皮環(huán)切術(shù)式的臨床觀察比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012,28(12):1983-1985.

[34] 李會(huì)寧, 徐 軍, 屈栗明. 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)療效比較[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2010,16(4):325-327.

[35] Barone MA, Ndede F, Li PS, et al. The Shang Ring device for adult male circumcision: a proof of concept study in Kenya[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2011,57(1)：e7-e12.

[36] 呂年青, 李石華, David Sokal, 等.中國(guó)商環(huán)(Shang Ring)男性包皮環(huán)切技術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展 [J]. 中華男科學(xué)雜志, 2011,17(3):195-202.

[37] 程 躍, 彭弋峰, 劉毅東, 等. 應(yīng)用中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方案對(duì)328例成年男性包皮環(huán)切的臨床報(bào)告[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2009,15(7):584-592.

[38] 程 躍, 嚴(yán)澤軍, 蘇新軍, 等. 中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的臨床對(duì)比研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2011,32(5):333-335.

[39] Peng YF, Cheng Y, Wang GY, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision[J]. Asian J Androl, 2008,10(3):447-454.

[40] 王星武, 孫曉燕, 言超英, 等. CO2激光包皮環(huán)切“美容”術(shù)1624例[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2005,10(4):222-223.

[41] Xu Y, Li F, Li Z, et al. A prospective, randomized controlled trial of circumcision in adult males using the CO2laser: modified technique compared with the conventional dorsal-slit technique[J]. Photomed Laser Surg, 2013,31(9):422-427.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.008

2014-04-28)

綜 述

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(XBR2011033)

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 整形外科

朱晶晶(1983-)，男，河北保定人，住院醫(yī)師，碩士.