脊柱結(jié)核外科治療進(jìn)展

胡勝平 石仕元 賴 震 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 杭州 310003

脊柱結(jié)核外科治療進(jìn)展

胡勝平 石仕元 賴 震 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 杭州 310003

脊柱結(jié)核；外科手術(shù)；進(jìn)展

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見(jiàn)的類型，占骨結(jié)核的50%～60%，脊柱結(jié)核可致骨破壞、脊柱畸形、脊髓神經(jīng)壓迫損傷、甚至截癱等，致殘率較高[1]，住院花費(fèi)高，如何采取更好的方法治療脊柱結(jié)核依然是目前研究的方向。

1 手術(shù)治療適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

在脊柱結(jié)核的治療上，正規(guī)的抗結(jié)核藥物化療始終起主導(dǎo)作用,大部分患者通過(guò)單純藥物治療達(dá)到滿意療效[2]，外科手術(shù)治療的目的就是清除病變壞死組織，預(yù)防癱瘓和后凸畸形的加重；提高藥物治療效果，縮短抗結(jié)核藥物使用時(shí)間，有助患者早期下床及正常生活的恢復(fù)[3]。但是，脊柱結(jié)核手術(shù)治療的指征尚無(wú)具體量化標(biāo)準(zhǔn)，王自立等[4]認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的指征：①有較大寒性膿腫、且經(jīng)久不愈，同時(shí)有較大死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者；②脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓癥狀明顯；③脊柱畸形及不穩(wěn)定者；④耐藥、耐多藥者；⑤結(jié)核未治愈或復(fù)發(fā)病例，存在明顯上述1～4的原因者；⑥穿刺活檢仍無(wú)法確診，不能排除骨腫瘤者。

脊椎結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上存在不同意見(jiàn)：是否術(shù)前血沉需降至正常？截癱無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行加重者是否應(yīng)立即手術(shù)？Fuster等[5]認(rèn)為，排除開(kāi)放性粟粒性肺結(jié)核和病情惡化后，應(yīng)盡可能早行手術(shù)，不必常規(guī)進(jìn)行2～3周的抗結(jié)核治療，以免耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療2～4周。一般初治非耐藥患者，以異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)經(jīng)典抗結(jié)核方案為主，根據(jù)對(duì)化療反應(yīng)的觀察，待患者結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，如全身情況好轉(zhuǎn)，盜汗減輕，食欲好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞沉降率＜60mm/h，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)更為合適。而對(duì)于老年結(jié)核患者或體質(zhì)較弱者，根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前化療療程。對(duì)于神經(jīng)功能障礙短期內(nèi)明顯加重者，或有巨大膿腫，可提前進(jìn)行手術(shù)。

2 手術(shù)方式選擇

脊柱結(jié)核病灶的徹底清除必然會(huì)導(dǎo)致病椎更大的骨質(zhì)缺損及其穩(wěn)定性的進(jìn)一步降低，因此，脊柱穩(wěn)定性的重建在外科治療中的重要意義已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)[6]，同時(shí)，Kee-Yong等[7]從細(xì)菌黏附角度研究證明：鋼板不易被結(jié)核桿菌包裹，在內(nèi)固定表面菌落沉積黏附數(shù)少，對(duì)化療藥物敏感，為病灶清除術(shù)后聯(lián)合內(nèi)固定植入術(shù)提供了理論與臨床運(yùn)用依據(jù)，而大量的臨床運(yùn)用也證明，內(nèi)固定的使用，并未明顯增加術(shù)后感染及結(jié)核復(fù)發(fā)的幾率。Sumant[8]研究報(bào)道，病灶清除+椎體間植骨可起到很好的效果。而在內(nèi)固定運(yùn)用指征上，Oguz等[9]認(rèn)為，外科治療措施需根據(jù)疾病情況合理選擇，但只要脊柱存在明顯的不穩(wěn)定畸形，無(wú)論有無(wú)神經(jīng)功能障礙，均有行內(nèi)固定系統(tǒng)治療指征。與單純病灶清除相比，聯(lián)合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，對(duì)提高植骨融合率、脊柱后凸畸形矯正、脊柱穩(wěn)定性的維持及降低結(jié)核病灶復(fù)發(fā)均有重要作用[10]。

對(duì)于植骨材料的選擇，目前三面皮質(zhì)髂骨仍然為金標(biāo)準(zhǔn)[11-13]，但是因取材量的限制、以及術(shù)后取骨處慢性疼痛等原因，目前臨床還可以選擇：肋骨、鈦網(wǎng)、人工骨、同種異體骨等。Cavusoglu[14]對(duì)22例胸椎結(jié)核患者采用異體骨移植，術(shù)后均獲骨性融合。

2.1單純前路手術(shù) 前路內(nèi)固定系統(tǒng)，是區(qū)別于后路內(nèi)固定系統(tǒng)外另一種常用內(nèi)固定方式。多數(shù)脊柱結(jié)核病灶集中于椎體，附件累及少見(jiàn)，因此后柱多為完整，通過(guò)脊柱前路內(nèi)固定可以恢復(fù)脊柱前中柱穩(wěn)定性，同時(shí)內(nèi)固定系統(tǒng)可以較好地為植入骨塊提供牢固壓力，對(duì)植骨融合產(chǎn)生促進(jìn)作用，該術(shù)式同時(shí)可降低骨塊吸收、塌陷、手術(shù)后期脊柱矯正角度丟失、植入骨塊移位等發(fā)生率。金大地等[15]研究認(rèn)為，前路內(nèi)固定的主要適應(yīng)證為：①椎體破壞高度丟失明顯，病灶清除后需植骨恢復(fù)椎體高度者；②脊柱結(jié)核已造成脊髓明顯壓迫，需行前路減壓者；③病灶清除后脊柱穩(wěn)定性影響明顯者；④明顯的后突畸形需通過(guò)內(nèi)固定矯形者。當(dāng)結(jié)核只累及單個(gè)椎體時(shí)，一期前路病灶清除植骨融合釘—板（棒）矯形內(nèi)固定術(shù)是較佳的選擇[16]。對(duì)于超過(guò)三個(gè)病變椎體的多節(jié)段破壞或腰骶部結(jié)核者，前路內(nèi)固定系統(tǒng)需暴露較大椎旁組織，造成手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血增加，需考慮行前后路聯(lián)合手術(shù)方式。

2.2單純后路手術(shù) 單純后路手術(shù)在脊柱結(jié)核治療中并不常用，目前可選擇應(yīng)用與脊柱穩(wěn)定性較差，需前后路手術(shù)但全身情況不能耐受者，作為一種固定方式，有利于結(jié)核治療，前路創(chuàng)傷大，如枕頸部、頸胸段結(jié)核可先選擇后路固定抗結(jié)核治療。

2.3前、后路聯(lián)合手術(shù) 前方入路能暴露病變椎體及周圍膿腫,是徹底清除壞死骨、干酪樣組織、膿腫的最佳手術(shù)方式[17]，同時(shí)在前路病灶清除植骨的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況行后方椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。王文利[18]采用該術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核30例，與對(duì)照組治療隨訪后報(bào)道，術(shù)后植骨融合、后凸畸形矯正及維持、神經(jīng)損傷情況優(yōu)于對(duì)照組。該術(shù)式避免了內(nèi)固定物與感染病灶直接的接觸，病椎所受干擾較小，對(duì)于多節(jié)段結(jié)核及跳躍性結(jié)核同樣可以起到很好的固定及矯正后凸畸形效果。特別對(duì)于病灶累及多節(jié)段者，可以減少椎旁肌暴露范圍。但是前后路聯(lián)合術(shù)式對(duì)椎旁組織損傷相對(duì)更大，同期手術(shù)存在術(shù)中需翻身、雙切口、入路的弊端，術(shù)中術(shù)后出血量較多，術(shù)后感染等并發(fā)癥有所提高，增加患者痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。而且胸椎長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘植入對(duì)術(shù)者技術(shù)提出更高要求。該術(shù)式主要適用于：①脊柱結(jié)核病灶范圍較大者②前中后三柱均有破壞或者存在嚴(yán)重脊柱后吐畸形者。③前側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)不能有效保證脊柱穩(wěn)定性者。目前有部分學(xué)者選擇側(cè)前方病灶清除、植骨融合術(shù)，術(shù)中只需要調(diào)整體位為斜俯臥位30度，避免了術(shù)中翻身存在的弊端。

2.4經(jīng)肋橫突病灶清除、植骨融合、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù) 胸椎、胸腰段脊柱結(jié)核患者，常采用該入路進(jìn)行病灶清除內(nèi)固定術(shù)。后路椎弓根植入可采用經(jīng)背部同一皮膚切口，首先常規(guī)后側(cè)入路行胸腰椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，矯正脊柱后突畸形，恢復(fù)破壞椎體的穩(wěn)定性，在內(nèi)固定矯形后，通過(guò)椎旁肌外側(cè)入路，暴露病變胸椎肋橫突后切除部分肋骨和橫突，達(dá)到顯露病灶的目的。相對(duì)行前側(cè)入路病灶清除，該術(shù)式首先減輕組織損傷、減少術(shù)中出血、避免術(shù)中翻身，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)摘除肋骨可用于植骨。楊顯聲等[19]采用該術(shù)式治療胸椎結(jié)核16例，病灶清除情況、植骨融合率、后凸畸形矯正達(dá)到良好效果。

2.5微創(chuàng)手術(shù) 近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及術(shù)中透視普及，微創(chuàng)操作越來(lái)越得到外科醫(yī)師的重視，在脊柱結(jié)核外科手術(shù)治療領(lǐng)域，微創(chuàng)技術(shù)也可以選擇性地應(yīng)用。其中臨床上以經(jīng)皮穿刺膿腫引流灌洗聯(lián)合局部結(jié)核藥物抗結(jié)核治療多見(jiàn)。它可以在最小組織損傷的情況下，使抗結(jié)核藥物無(wú)需經(jīng)過(guò)門靜脈循環(huán)系統(tǒng)，直接作用于病灶，從而減少因全身用藥引起的不良反應(yīng)，提高藥物利用率。劉志修[20]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱結(jié)核28例，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)照，結(jié)果顯示采用該術(shù)式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間都少于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)中出血也比較少。

王秀軍等[21]采用“蛋殼技術(shù)”配合內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱結(jié)核，“蛋殼技術(shù)”主要指經(jīng)脊柱后方入路，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，采用磨轉(zhuǎn)技術(shù)經(jīng)椎弓根開(kāi)通通道，使刮勺直接通過(guò)椎弓根通道到達(dá)病灶處，清除病灶壞死組織后，放入鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核藥物于病灶處后，植骨填塞病灶椎體及椎弓根通道。在對(duì)組織微小損傷的條件下，做到病灶清除與植骨。

微創(chuàng)手術(shù)是外科治療的大方向，但是目前臨床上還存在病灶清除不徹底、竇道形成等風(fēng)險(xiǎn)，而且局部大劑量應(yīng)用抗結(jié)核藥物是否會(huì)誘發(fā)結(jié)核桿菌耐藥等問(wèn)題值得思考[22]。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在結(jié)核手術(shù)治療的臨床應(yīng)用時(shí)間還較短，在臨床中需注意避免手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，同時(shí)還需大組病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察總結(jié)，以證明其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

3 術(shù)后康復(fù)及抗結(jié)核藥物治療

胸腰椎結(jié)核術(shù)后患者常規(guī)絕對(duì)臥床4周，頸椎結(jié)核術(shù)后根據(jù)穩(wěn)定情況可以考慮適當(dāng)縮短臥床時(shí)間，如多節(jié)段、椎體破壞嚴(yán)重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，期間循序腰背肌功能鍛煉，建議植骨融合前在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，一般建議支具佩戴時(shí)間3～6個(gè)月，區(qū)可見(jiàn)連續(xù)骨小梁形成，融合椎體周圍有明顯的骨橋形成。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素7天，同時(shí)繼續(xù)原抗結(jié)核方案化療，一般術(shù)后應(yīng)用吡嗪酰胺累計(jì)不超過(guò)3個(gè)月。初治患者全程化療時(shí)間12個(gè)月，復(fù)治非耐藥結(jié)核患者化療持續(xù)18個(gè)月，同時(shí)可添加二線抗結(jié)核藥物。定期復(fù)查肝腎功能。臨床上也有學(xué)者提出短程化療及超短程化療，尚需進(jìn)一步大樣本、多中心的研究[24-26]。藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的脊柱結(jié)核個(gè)性化化療對(duì)是減少?gòu)?fù)發(fā)、復(fù)治率起到重要作用。如果條件允許，可根據(jù)結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時(shí)間。

4 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而且結(jié)核發(fā)病年齡層向中老年患者轉(zhuǎn)變，而脊柱結(jié)核作為一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核，越來(lái)越受到人們的重視，早期診斷、正規(guī)的抗結(jié)核藥物規(guī)范化療起到關(guān)鍵作用，同時(shí)在藥物治療的同時(shí)聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)于增加藥物療效，縮短抗結(jié)核時(shí)間，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和脊髓功能有不可替代的作用。

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修回日期：2014-02-10

2013-11-16