王雪鋼，白 斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

急性主動(dòng)脈夾層的CT血管造影特點(diǎn)

王雪鋼，白 斗，武少輝，張效杰，蔣嵐杉

目的：探討多層螺旋CT血管造影（CTA）對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層的診斷及腔內(nèi)隔絕術(shù)前的評(píng)估價(jià)值。方法：回顧性分析41例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者CTA的特點(diǎn)，通過CTA檢查發(fā)現(xiàn)破裂口情況，主要血管分支真假腔供血情況，真假腔形態(tài)，壁間血腫，潰瘍等信息，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：41例中30例行胸主動(dòng)脈夾層人工血管覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，9例壁間血腫，2例主動(dòng)脈潰瘍先行非手術(shù)治療。結(jié)論：CTA對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層快速診斷及術(shù)前評(píng)估具有重要意義。

主動(dòng)脈夾層；多層螺旋CT血管造影；腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程。在臨床上屬于立即處理的危急重癥，從而快速的診斷及治療就顯得至關(guān)重要，降低死亡率的關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確做出診斷并給予積極有效的處理，如外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療[1]。而螺旋CT血管造影(multislicespiral CT angiography，CTA)以其快速的掃描速度、各向同性的分辨力、功能強(qiáng)大的后處理軟件以及近100%的敏感性和特異性，成為主動(dòng)脈夾層的首選影像學(xué)檢查方法。本研究分析了2012年1月—2014年3月41例Stanford B型主動(dòng)脈夾層的CTA特點(diǎn)，探尋其診斷及腔內(nèi)隔絕術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月—2014年3月總計(jì)41例Stanford B型AD患者，男27例，女14例；年齡41～83歲，平均67.5歲。主要表現(xiàn)為突發(fā)的胸腹部撕裂樣劇痛。36例有明確的高血壓病史，發(fā)病時(shí)收縮壓均＞140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 檢查方法 Philips16層CT行全程主動(dòng)脈掃描。掃描范圍從主動(dòng)脈弓上2～3 cm至兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流240～300 mA，螺距1.375，矩陣512×512，掃描層厚3 mm，重建層厚l mm。增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑采用碘海醇350 mgI/100 mL，經(jīng)肘靜脈注射，注射流率4.0 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 CTA特點(diǎn) ⑴分類：28例能明確破裂口位置及真假腔走形，可見內(nèi)膜片（I類）。9例壁間血腫（II類），主動(dòng)脈未見明確破口。4例為主動(dòng)脈壁潰瘍（Ⅳ類）。⑵破裂口情況：28例中發(fā)現(xiàn)破口34個(gè)（多破口者4例），其中破口位于4區(qū)29個(gè)，5區(qū)1個(gè)，6區(qū)4個(gè)。第1破口位于主動(dòng)脈左后外側(cè)26例，內(nèi)側(cè)2例。第1破口距左鎖骨下動(dòng)脈＞2.0 cm者21例，＞1.5 cm者3例，＞1.0 cm者4例；⑶真假腔：41例假腔截面積均大于真腔。⑷分支血管供血情況（腹腔干、腸系膜上、腎動(dòng)脈）：真假腔供血7支，假腔供血14支，其余真腔供血。⑸近遠(yuǎn)端血管：入路血管中7例單側(cè)髂股血管＜0.8 cm，近端錨定區(qū)血管直徑2.0～3.2 cm，平均2.7 cm。

2.2 治療情況 41例中30例行胸主動(dòng)脈夾層人工血管覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），9例壁間血腫，2例主動(dòng)脈潰瘍先行非手術(shù)治療10 d左右，再行CT檢查決定是否手術(shù)。

3 討論

3.1 診斷 對(duì)于突發(fā)胸背部疼痛的患者，可能與循環(huán)、消化等多系統(tǒng)都有關(guān)系。為了明確主動(dòng)脈夾層的診斷，血管造影一直被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層病變的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)及技術(shù)的不斷成熟，多排螺旋CTA有望成為主動(dòng)脈夾層診斷及隨訪中的新“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。CTA結(jié)果更加精確，而且AD病情緊急，CTA可對(duì)AD包括內(nèi)臟分支、髂、股動(dòng)脈快速地作出一個(gè)全面的評(píng)估。CTA診斷AD的敏感性和特異性幾乎達(dá)100%[3]。CTA能快速而有效的地查看主動(dòng)脈的情況，對(duì)是否存在撕裂口、壁間血腫、動(dòng)脈潰瘍等做出明確的診斷，完成對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷及分類。

CT主要征象：⑴主動(dòng)脈夾層。其確切CT征象是，發(fā)現(xiàn)由內(nèi)膜瓣分隔的兩個(gè)對(duì)比劑充盈的腔，增強(qiáng)后假腔呈延遲強(qiáng)化，真腔呈早期強(qiáng)化，和無夾層的主動(dòng)脈腔相連續(xù)，面積常更小，撕裂的內(nèi)膜片位于真假腔之間呈低密度。內(nèi)膜瓣可以環(huán)形的形式完全與血管壁分離，形成內(nèi)膜與內(nèi)膜套疊，像“風(fēng)向袋”一樣套入血管腔內(nèi)[4]。通過鳥嘴征、腔內(nèi)血栓、外壁鈣化、蜘蛛網(wǎng)征等，都可以有助于判斷真假腔[5]。CTA通過“鳥嘴征”，對(duì)真假腔較易判斷[6]。⑵主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，AIH）。壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁呈環(huán)形或新月形增厚，邊緣光滑，范圍較廣，無主要分支血管受累。通過和強(qiáng)化的主動(dòng)脈腔形成光滑的界面，但在注射對(duì)比劑后難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣或主動(dòng)脈壁的強(qiáng)化。⑶主動(dòng)脈穿透性潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。穿透性潰瘍則是連通主動(dòng)脈腔被對(duì)比劑所充盈的龕影。CT表現(xiàn)受主動(dòng)脈迂曲程度、潰瘍相對(duì)于管腔的方向、主動(dòng)脈有無伴隨的擴(kuò)張和(或)夾層的影響[7]。壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍可發(fā)展成典型的主動(dòng)脈夾層，目前公認(rèn)為壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈潰瘍是主動(dòng)脈夾層的一種類型。

3.2 術(shù)前評(píng)估 一旦診斷為Stanford B型夾層，就要進(jìn)行綜合評(píng)估，患者是否應(yīng)該行腔內(nèi)隔絕術(shù)。因A型夾層急性期病死率高達(dá)70%，而75%的B型夾層經(jīng)過非手術(shù)治療可以渡過急性期，進(jìn)入慢性期的B型夾層5年生存率為72%，l0年生存率為46%[8]。一般認(rèn)為，壁內(nèi)血腫和動(dòng)脈潰瘍可以先行保非手術(shù)治療一段時(shí)間，隨訪患者的病情是否發(fā)展，再?zèng)Q定是否手術(shù)治療。若要進(jìn)行EVAR，CTA可以提供近端破口位置、錨定區(qū)及重要?jiǎng)用}等情況[9]。還可以通過CTA對(duì)破口數(shù)量、大小，第一破口距左鎖骨下動(dòng)脈距離，撕裂程度，真假腔等情況做出詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。

主要數(shù)據(jù)采集：⑴近端錨定區(qū)。一般認(rèn)為，覆膜支架近段錨定段應(yīng)不少于2 cm才能保證完全隔絕主動(dòng)脈病變。隨著介入技術(shù)及器材的進(jìn)步，目前近端錨定區(qū)＜15 mm的患者也能進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)，特別是一些近年來出現(xiàn)的處理手段，已經(jīng)大大拓展了近端錨定區(qū)距離，如封閉左鎖骨下動(dòng)脈、雜交手術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)及帶分支的覆膜支架等。這些都依賴于術(shù)前CTA詳細(xì)的數(shù)據(jù)評(píng)估。⑵破裂口。破裂口的數(shù)量、相隔的距離及大小決定我們是否對(duì)其進(jìn)行處理，是否需要同時(shí)封蓋遠(yuǎn)端破口。Palma等[10]報(bào)道，有48.6%的患者因多個(gè)破口等原因，需置入兩個(gè)或多個(gè)支架。⑶真假腔。術(shù)前CTA對(duì)真假腔的判斷至關(guān)重要，可以指導(dǎo)和證實(shí)術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管是否準(zhǔn)確進(jìn)入真腔。能進(jìn)入真腔對(duì)于腔內(nèi)手術(shù)非常重要，支架一旦誤放入假腔，將會(huì)是災(zāi)難性的后果?？梢酝ㄟ^術(shù)前CTA上真假腔的位置、大小、分支血管供血等情況，幫助術(shù)中的判斷。⑷血管直徑及角度。準(zhǔn)確測(cè)量相關(guān)血管的直徑及角度，對(duì)于了解是否可以順利通過輸送系統(tǒng)是必不可少。更為重要的是，根據(jù)近端正常血管直徑的測(cè)量，確定置入支架的型號(hào)。我們近年來所有病例術(shù)前均做CT檢查，在工作站上測(cè)量CT橫斷面、矢狀面、冠狀面和三維的數(shù)據(jù)，從而對(duì)擬選近段錨定段及擬選遠(yuǎn)段錨定段分別行多點(diǎn)直徑測(cè)量，并測(cè)量不同模擬支架的長(zhǎng)度，盡可能選擇與測(cè)量規(guī)格一致或接近的支架，或進(jìn)行定做[11]。

我們認(rèn)為，CTA對(duì)Stanford B型夾層的診斷具有“確診”的價(jià)值。而且CTA可利用軸位、CPR、MIP多角度觀察均可清晰顯示內(nèi)膜片、真腔和假腔[12]。對(duì)于需要進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者，術(shù)前CTA相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和評(píng)估給臨床醫(yī)生無疑是有著“指南針”的作用。

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（收稿：2014-05-16 修回：2014-10-08）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R543.1+6

A

1007-6948(2014)06-0634-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.021

四川省綿陽市中心醫(yī)院血管外科（綿陽 621000）