高長樂

對比劑對下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者腎功能影響及相關(guān)因素分析

高長樂

目的:觀察下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者下肢動脈介入術(shù)后腎功能變化并探討發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)因素。方法:360例分為單純下肢動脈硬化閉塞癥組（PAD，n=206）、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病組（PAD+T2DM，n=89）和下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病組（PAD+DN，n=65）。連續(xù)觀察患者術(shù)后腎功能變化，采用二分類Logistic回歸篩查發(fā)生急性腎損傷（CIAKI）的相關(guān)因素。結(jié)果:（1）術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h四個時間點，三組患者的Ccr呈遞減趨勢，BUN和CysC呈遞增趨勢，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h 3組的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前。（2）PAD+DN、PAD+T2DM、PAD組CIAKI發(fā)生患率分別為40%、13.5%和6.8%，3組間兩兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（3）高齡、合并糖尿病、合并糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對比劑用量是PAD患者下肢動脈介入術(shù)后發(fā)生對比劑急性腎功能損害的危險因素。結(jié)論:對比劑對下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者的腎功能存在不同程度的損傷，對患者行造影檢查時需注意腎功能的保護。

下肢動脈介入術(shù)；對比劑；糖尿病腎??；急性腎功能損害

隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，使用對比劑進行影像學檢查和介入治療的患者逐年增多，對比劑引發(fā)的急性腎功能損害（contrast-induced acute kidney injury，CIAKI）已成為血管造影術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大原因[1-3]。因此，對對比劑致急性腎功能損害，尤其是合并糖尿病或腎功能不全等的高危人群，進行早期預防具有重要意義[4-5]。本文分析我院 2011年1月—2014年1月收治的下肢動脈硬化閉塞癥（PAD）患者、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病和下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者下肢動脈介入術(shù)后的臨床資料，探討發(fā)生急性腎功能損傷的危險因素以期為臨床實踐提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本文共360例，男性213例，女性147例；年齡53歲～76歲，平均（66±10）歲。根據(jù)是否合并有2型糖尿病和糖尿病腎病分為下肢動脈硬化閉塞癥組（PAD，n=206）、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病組（PAD+T2DM，n=89）和下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病組（PAD+DN，n=65）。

1.2方法患者在造影開始前按2 mL·kg-1·h-1的速度給以0.9%氯化鈉溶液進行預防性水化6 h，術(shù)中及術(shù)后速度改成1 mL·kg-1·h-1，造影術(shù)后繼續(xù)水化12 h。記錄每例患者動脈注射對比劑總量?；颊呔谒_始之前2 h采集血液樣本，測定基線肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）和半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CysC），在給藥后24 h、48 h、72 h再次測定Ccr、BUN和CysC。

1.3危險因素篩選以是否發(fā)生CIAKI為結(jié)局變量Y（1=是，0=否），選擇年齡（1=50～，2=55～，3=60～，4=65～，5=70～）、性別（男=1，女=2）、糖尿?。?=有，0=無）、糖尿病腎?。?=有，0=無）、高血壓（1=有，0=無）、吸煙史（1=有，0=無）、術(shù)前SCr（0=正常，1=異常）、BUN（0=正常，1=異常）、CysC（0=正常，1=異常）等基線特征和對比劑種類（1=碘海醇，2=碘克沙醇）及用量（1=～50，2=～100,3=～150，4=～200，5=～250，6=～300，7=～350，8=350以上）等介入手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)作為候選變量Xi，應用二分類Logistic回歸分析篩選危險因素。CIAKI定義為：應用對比劑后48 h內(nèi)血清肌酐上升≥0.3 mg/dL（26.52 mol/L）或血清胱抑素C（半胱氨酸蛋白酶抑制劑）較基礎(chǔ)值上升10%以上，排除其它原因?qū)е碌募毙阅I功能損害[6]。

1.4數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包完成，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計量資料采用率指標表示，組間比較采用列聯(lián)表χ2檢驗，危險因素篩選采用二分類Logistic回歸分析逐步回歸法，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1患者基線資料3組患者性別構(gòu)成、年齡、高血壓史、吸煙史、既往腎病史、造影史等差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PAD+DN組平均年齡高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。合并有糖尿病的兩組患者的BMI、有糖尿病家族史比例高于PAD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。PAD+T2DM組和PAD+DN組患者接受下肢動脈介入術(shù)比重、使用碘克沙醇作對比劑比重組間差異無統(tǒng)計學意義，但均高于PAD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），詳見表1。

表1　患者一般資料及介入術(shù)相關(guān)資料

2.2造影前后腎功能指標術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h四個時間點，（PAD+DN）、（PAD+T2DM）、PAD 3組間的Ccr呈遞減趨勢，BUN和CysC呈遞增趨勢，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h 3組的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前，術(shù)后72 h與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后48 h，PAD+DN的Ccr、BUN和CysC均高于術(shù)前，低于術(shù)后24 h，其余兩組與術(shù)前、術(shù)后24 h差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，（PAD+DN）組CIAKI現(xiàn)患率為40%（26/65），（PAD+T2DM）、PAD組CIAKI的現(xiàn)患率分別為13.5%（12/89）和6.8%（14/206），3組間兩兩差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后48 h、72 h的CIAKI現(xiàn)患率呈現(xiàn)與24 h相同的大小趨勢。單純冠心病發(fā)生CIAKI的14例72 h時腎功能均恢復正常；（PAD+T2DM）發(fā)生CIAKI的患者，在72 h時僅剩1例尚未恢復，經(jīng)對癥治療，術(shù)后第5 d腎功能恢復正常。（PAD+DN）組發(fā)生CIAKI的患者，術(shù)后72 h還剩5例，經(jīng)透析治療，先后在術(shù)后6～10 d后恢復到術(shù)前水平。詳見表2。

表2　患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標（±s）

表2　患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標（±s）

注：與PAD比較，aP＜0.05；與（PAD+T2DM）比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05；與術(shù)后24 h比較，dP＜0.05；與術(shù)后48 h比較，eP＜0.05

指標Ccr（mL/min）BUN（mmol/L）CysC（mg/L）PAD（n=206）81.6±14.6 83.9±12.5c80.9±13.0 80.9±7.9d 5.3±1.2 5.7±1.5c5.4±1.7 5.2±1.2d0.77±0.13 0.83±0.11c0.78±0.21 0.76±0.09dPAD+T2DM（n=89）78.5±8.9a80.3±9.4a、c 79.2±10.5a78.8±16.1a、d 5.7±2.0a 6.2±1.2a、c 6.0±0.9a5.8±1.1a、d 0.84±0.06a0.89±0.23a、c0.85±0.11a0.84±0.08a、dPAD+DN（n=65）74.2±10.2a、b80.3±11.1a、b、c 76.4±8.1a、b、c、d 75.1±14.3a、b、d 6.1±0.9a、b 6.5±1.7a、b、c 6.3±2.1a、b、c、d 6.2±0.6a、b、d 0.93±0.21a、b0.97±0.15a、b、c 0.95±0.09a、b、c、d 0.92±0.12a、b、d、e CIAKI（例/%）時間點術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h 14（6.8）4（1.9）0（0.0）12（13.5）a5（5.6）a1（1.1）26（40.0）a、b 11（16.9）a、b 5（7.7）b

2.3相關(guān)因素分析回歸結(jié)果提示，高齡、合并糖尿病、合并糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對比劑用量是下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢動脈介入術(shù)后發(fā)生對比劑急性腎功能損害的危險因素：年齡每增加5歲，患病風險升高1.75倍；合并糖尿病者時未合并者患病風險的1.45倍；合并糖尿病腎病者是未合并者風險的3.25倍；術(shù)前腎功能異常（CysC異常）者是無異常者風險的1.48倍；對比劑用量每多50 mL風險升高至1.45倍，詳見表3。

表3　Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

血管造影技術(shù)問世以來，以其結(jié)果直觀，技術(shù)成熟，準確度高的優(yōu)點迅速在診斷和介入治療中普及開來，由對比劑造成的急性腎功能損傷也逐漸引起人們的重視。CIAKI是引起醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的第三大原因，約占11%，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[7]。CIAKI的發(fā)生率與患者的基礎(chǔ)腎功能、危險因素及術(shù)后水化的程度等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)單純下肢動脈硬化閉塞癥患者、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者下肢動脈介入術(shù)后CIAKI的發(fā)生率分別為6.8%、13.5%和40.0%，造成這種差別的主要原因是合并癥的有無和基礎(chǔ)腎功能的差異，與Mc Cullough等[8]，Asif A等[9]研究結(jié)論一致，即合并腎功能不全、糖尿病的患者是造影術(shù)后發(fā)生CIAKI的高?；颊撸珻IAKI的發(fā)生風險遠高于無此類危險因素者。諸多研究報道的發(fā)病率并不完全相等，主要是由于人群差異、相關(guān)危險因素的差異、水化方法及藥物干預等情況的不同而造成的。

CIAKI的發(fā)病機制仍尚未完全明確，目前認為主要與造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性效應、腎臟血流動力學變化、腎髓質(zhì)缺氧腎髓質(zhì)缺血性損傷、氧自由基的產(chǎn)生等有關(guān)。水化治療是目前常規(guī)應用的減少CIAKI發(fā)生的有效方法，性價比高，一般無不良反應及副作用[10]。在造影應用對比劑術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后靜脈點滴等滲生理鹽水，可增加體內(nèi)的有效循環(huán)血量，快速稀釋進入體內(nèi)的對比劑，從而降低濃度和滲透壓，減輕對腎臟的影響[11]。但高?；颊叱浞炙⒉荒芡耆苊釩IAKI的發(fā)生，如本研究中下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病、下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病腎病患者術(shù)后CIAKI的發(fā)生率遠遠高于單純下肢動脈硬化閉塞癥患者。

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、合并糖尿病、糖尿病腎病、術(shù)前CysC異常、對比劑用量是下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢動脈介入術(shù)后發(fā)生急性腎功能損害的危險因素，而性別、高血壓、吸煙、術(shù)前SCr和BUN、對比劑種類未發(fā)現(xiàn)與CIAKI存在相關(guān)性。隨著年齡的增長，老年人生理機能如腎功能、心臟功能逐漸減退，對外來物質(zhì)的代謝和排泄能力下降，心功能不全導致心輸出量減少，可導致腎血流灌注減少，延長了對比劑在體內(nèi)的停留時間，加重對腎臟造成損傷的幾率和時間，特別是基礎(chǔ)腎功能不全患者，無疑是更加加重了腎臟負擔，使腎功能繼續(xù)惡化[12]。劑量是影響CIAKI發(fā)生的直接因素，劑量越高，風險越大，因此，需要嚴格控制對比劑使用，不可過度使用。

糖尿病和糖尿病腎病主要是通過腎組織病理改變和對腎功能的影響來發(fā)揮作用。高血糖會直接或通過改變血流動力學來誘導腎病的發(fā)生，引起腎小球高濾過性，加重腎臟負擔。對于合并糖尿病的下肢動脈硬化閉塞癥患者來說，頻繁或大量使用對比劑可加重對比劑對腎功能的損傷，因此，對于此類患者來說應謹慎使用造影，嚴格控制對比劑的用量，充分安排好水化療法及必要的干預藥物，嚴密監(jiān)控患者腎功能，全面做好患者腎功能保護工作。

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（收稿：2014-07-22修回：2014-11-10）

（責任編輯李國華牛凱軍）

R445.1

A

1007-6948(2014)06-0648-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.028

天津港口醫(yī)院放射科（天津 300456）