陳學(xué)軍，爾兆娟

耳針聯(lián)合阿扎司瓊防治靜脈全麻乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐

陳學(xué)軍，爾兆娟

目的：比較耳針聯(lián)合阿扎司瓊與阿扎司瓊或單獨(dú)耳針治療對(duì)靜脈全麻乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的防治效果。方法:選擇擇期全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)患者150例，隨機(jī)分成3組，A組在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注阿扎司瓊10 mg；B組在手術(shù)前24 h給予耳針治療，并在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注阿扎司瓊10mg；C組在手術(shù)前24h給予耳針治療。結(jié)果:術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐VAS評(píng)分、惡心嘔吐發(fā)生率、療效滿意率等方面，B組均優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、C兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。A、B、C組在PONV的級(jí)別上差異均有統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論:耳針聯(lián)合阿扎司瓊能有效防治靜脈全麻后乳腺癌改良根治術(shù)后惡心嘔吐。

耳針；阿扎司瓊；全麻；乳腺癌；惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是常見的麻醉并發(fā)癥之一，乳腺癌改良根治術(shù)后PONV發(fā)生率可達(dá)60%～80%[1]。刺激耳穴有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐效果，阿扎司瓊是繼昂丹司瓊之后新的5-羥色胺受體拮抗劑，但都不能完全防治PONV。2013年5月—2014年7月，我們將刺激耳穴聯(lián)合阿扎司瓊用于治療靜脈全麻行乳腺癌改良根治術(shù)的PONV，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇靜脈全麻下行擇期乳腺癌改良根治術(shù)女性患者150例，年齡35～65歲，平均（51.45±6.69）歲，ASAI～I(xiàn)I級(jí)。心血管、肝、腎、肺功能正常，未用過止吐藥，均無(wú)吸煙、暈動(dòng)病史。以抽簽法隨機(jī)均分阿扎司瓊組（A組）、耳針聯(lián)合阿扎司瓊組（B組）、耳針治療組（C組）。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。監(jiān)測(cè)SpO2、HR、ECG、MAP、PETCO2，開放下肢靜脈。3組均依次靜注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼0.1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后按血漿靶濃度4 μg/mL、3 ng/mL靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持。連接麻醉機(jī)(美國(guó)OHMEDA公司生產(chǎn))行機(jī)械控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，術(shù)中維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。切皮前均靜注芬太尼0.1 mg，手術(shù)時(shí)間超過1 h靜脈追加芬太尼0.05 mg，予維庫(kù)溴銨0.08 mg· kg-1·h-1間斷靜脈注入至手術(shù)結(jié)束前0.5 h。予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松。術(shù)后帶氣管導(dǎo)管回PACU，待自主呼吸完全恢復(fù)(RR＞10次/ min，PETCO2＜50 mmHg)及清醒后拔管。給予術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方為芬太尼16 μg/kg配入生理鹽水共100 mL，背景輸入量2 mL/h，0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3治療方法A組：手術(shù)前24 h，于耳穴處貼膠布，取穴同B組，無(wú)需按壓；手術(shù)結(jié)束前20 min，靜脈注射阿扎司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）10 mg。B組：手術(shù)前24 h，給予耳針治療，取穴：子宮穴、神門穴、交感、腦點(diǎn)、卵巢、枕、賁門、胃、腎、內(nèi)分泌、腎上腺穴，常規(guī)消毒，采用王不留行子壓籽法，膠布固定。囑患者除睡眠外每小時(shí)按壓1次，每穴10下，以有痛感而不壓壞皮膚為度。至術(shù)后24 h取下。在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射阿扎司瓊10 mg。C組僅耳針治療。

1.4觀察指標(biāo)觀察術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐最嚴(yán)重時(shí)惡心視覺模擬評(píng)分（VAS），惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)和程度。VAS(惡心視覺模擬評(píng)分)：0=無(wú)惡心；10=最惡心；≤3優(yōu)良。術(shù)后24h PONV的評(píng)定按照WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)無(wú)惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)惡心嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物吐出；Ⅳ級(jí)嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且非藥物難以控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用行×列表資料χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料（單向有序）采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)或多樣本比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

3組患者術(shù)后VAS評(píng)分見表1，術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況見表2，3組患者術(shù)后24 h PONV的級(jí)別比較見表3，3組療效滿意率比較見表4。

表1　3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表1　3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

注：經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，P=0.001＜0.05，三組間差異有意義。兩組之間比較，χ2BC=14.425，PBC=0.000＜0.0167，χ2AB= 9.382，PAB=0.002＜0.0167，說明B組和A組、C組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)意義；χ2AC=0.748，PAC=0.387＞0.0167，說明A組和C組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義

P n χ2組別A組B組C組50 50 50 VAS 2.00±3.10 0.54±1.88 2.56±3.36 14.760.001

表23組PONV發(fā)病率比較（n,%）

表3　3組患者術(shù)后24h PONV的級(jí)別比較（n,%）

3　討論

有研究認(rèn)為，性別（女性）是PONV發(fā)生率的最主要影響因素[2]。乳腺癌患者PONV一般發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，而以術(shù)后12 h內(nèi)的惡心、嘔吐最明顯[3]。其誘發(fā)因素為：⑴病人因素。女性PONV比男性發(fā)生率高3倍[4]，而且更嚴(yán)重，可能與女性體內(nèi)的激素水平有關(guān)。研究乳腺癌的病因發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者體內(nèi)的激素水平高，且體形偏胖，所以乳腺癌患者術(shù)后易發(fā)生PONV。⑵麻醉因素。單純胸段硬膜外阻滯麻醉PONV發(fā)生率遠(yuǎn)低于全身麻醉[5]。⑶手術(shù)因素。英、美的一些學(xué)者認(rèn)為，乳腺是多種激素的靶器官，其腺體細(xì)胞漿、細(xì)胞核中有雌激素、孕激素受體。手術(shù)刺激可能改變激素水平，從而增強(qiáng)嘔吐中樞對(duì)催吐刺激的敏感性[6]。PONV是一種常見的麻醉并發(fā)癥，給患者帶來不安、痛苦，同時(shí)可發(fā)生傷口裂開、吸入性肺炎等不良后果。此外，嘔吐也可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，并增加對(duì)疼痛的感知，從而影響病人術(shù)后對(duì)麻醉和手術(shù)的滿意度，以及術(shù)后恢復(fù)和醫(yī)療費(fèi)用[7]。本組病例未發(fā)生由PONV引起的嚴(yán)重后果。

表4　3組療效滿意率比較（n，%）

5-羥色胺3(5-TH3)受體拮抗劑不僅可以高選擇性阻斷外周神經(jīng)系統(tǒng)突觸前5-TH3受體，而且還對(duì)迷走神經(jīng)興奮所致的第Ⅳ腦室化學(xué)感受誘發(fā)帶因5-TH3釋放的直接作用，從而達(dá)到中樞和外周的雙重抗嘔吐作用。阿扎司瓊，是新一代高選擇性的5-TH3受體拮抗劑,具有高效、長(zhǎng)效等優(yōu)點(diǎn)，能阻斷迷走神經(jīng)末梢的5-TH3受體，競(jìng)爭(zhēng)性的抑制5-TH3的釋放，從而達(dá)到較好的止吐作用[8]。

本組取耳穴子宮、卵巢、腎、內(nèi)分泌可調(diào)節(jié)雌激素水平，神門、腦點(diǎn)、腎上腺用以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過敏，其中神門穴具有明顯的抗痛、抗焦慮、催眠、抗嘔吐、降血壓、抗感染等作用。其機(jī)制可能是：⑴神門穴處分布著豐富的迷走神經(jīng)，耳穴刺激可能通過外周機(jī)制調(diào)控迷走神經(jīng)張力，減少迷走神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，減少反射性嘔吐的發(fā)生。⑵刺激耳神門穴可能直接抑制嘔吐中樞，減少嗎啡引起的中樞性嘔吐[9]。⑶另取交感、腦、枕穴調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能及嘔吐中樞功能。⑷賁門、胃穴直接調(diào)節(jié)胃功能，防治嘔吐。以上各穴可兼顧多個(gè)方面，綜合防治嘔吐，故療效較好。

本研究通過對(duì)VAS評(píng)分及惡心嘔吐的發(fā)生率的結(jié)果觀察表明，應(yīng)用耳針超前刺激穴位聯(lián)合阿扎司瓊可以有效地抑制術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，效果較單用阿扎司瓊或穴位刺激更好，能明顯的降低術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，以及惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Fujii Y,ltakura M.Comparison of propofol droperidol,and metoclopramide for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after breast cancer surgery：a prospective,randomized,double-blind, placebocontrolled study in Japanese patients[J].Clin Ther,2008,30 (11)：2024-2029.

[2]Apfel CC,Stoecklein K,Lipfert P.PONV：a problem of inhalational anaesthesia[J]?Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2005,19(3)：485-500.

[3]谷靜,王國(guó)年,李銘銘,等.穴位神經(jīng)電刺激預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33(8)：604-606.

[4]Apfel CC,Laara E,Koivuranta M,et a1.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiology,1999,91(3)：693-700.

[5]Belzarena SD.Comparative study between thoracic epidural block and general anesthesia for oncologic mastectomy[J].Rev Bras Anestesiol,2008,58(6)：561-568.

[6]丁潔,沈志忠,張永俊,等.乳腺腫瘤切除術(shù)后惡心嘔吐的原因分析及預(yù)防[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,6：348-349.

[7]Choi YS,Shim JK,Ahn SH,et al.Efficacy comparison of ramosetron with ondansetron on preventing nausea and vomiting in high-risk patients following spine surgery with a single bolus of dexamethasone as an adjunct[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(6)：543-547.

[8]Yamada Y,Fujita M,Okuyama K,et al.Analysis of antiemetic effect of various dosage regimens of azasetron hydrochloride based on 5-HT3 receptor occupancy of serotonin[J].Yakuqaku Zasshi, 2007,127(2)：353-357.

[9]李井柱,劉延莉,王明山,等.經(jīng)皮電刺激不同耳穴對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)惡心嘔吐發(fā)生率影響的比較[J].上海針灸雜志,2012,31(9)：656-658.

（收稿：2014-06-08修回：2014-09-12）

（責(zé)任編輯李文碩）

R737.9

A

1007-6948(2014)06-0646-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.027

天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院麻醉科（天津 301800）