陳 康 浙江省嘉善縣中醫(yī)院 嘉善 314100

柴胡加龍骨牡蠣湯驗案4則

陳 康 浙江省嘉善縣中醫(yī)院 嘉善 314100

肝郁；痰熱；柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[1]。該方為小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、鉛丹、人參、桂枝、茯苓組成，是仲景治療“小柴胡湯證胸腹有動、煩躁驚狂、大便難、小便不利者”[2]的專方，因其配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效顯著而備受歷代醫(yī)家青睞。歷經(jīng)數(shù)代醫(yī)家臨床發(fā)揮，擴展運用，可治多種疾病。筆者多年實踐發(fā)現(xiàn)臨床使用柴胡加龍骨牡蠣湯只要抓住痰濁和肝郁相互糾結(jié)致病的病機，即可取得良好的效果?，F(xiàn)錄案例數(shù)則，供同道參考。

1 失眠

陳某，女，31歲。2008年11月3日初診。既往性情急躁，有梅核氣病史，3年前家庭變故后，自覺心煩心悸，夜不能寐，每晚入睡僅3～4h，多夢，晨起疲乏，納差，口膩苦；大便黏滯不暢，小便黃；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬肝氣不暢，痰熱內(nèi)擾。初診予溫膽湯合半夏秫米湯加味：陳皮、茯苓各10g，姜半夏15g，生甘草3g，竹茹10g，枳實6g，秫米、六神曲各15g。3劑后，胃納略有改善，寐仍不佳。二診予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，龍骨（先煎）20g，黃芩10g，生姜5g，人參、桂枝、茯苓各10g，半夏20g，大黃6g，牡蠣（先煎）20g，大棗15g，石菖蒲、竹茹各10g。1周后，一夜已能入睡5h以上，心悸、煩躁及大便黏滯感減輕，但夢仍較多。繼續(xù)服藥2周后諸證若失，一夜能安睡7h以上，苔轉(zhuǎn)薄白。予四逆散合二陳湯善后1個月未再復(fù)發(fā)。

按：梅核氣者，痰氣交阻于咽喉，吐之不出，咽之不入。其人多愁善感，病情輕重多與情緒有關(guān)。該患者既往有肝郁痰凝病史，3年前更因大怒、郁怒盛而化火，終致痰氣火互結(jié)，擾動心神，進而影響睡眠。因其病久，痰氣火糾結(jié)為患，處方若面面俱到恐首尾難顧，故先予溫膽湯和半夏秫米湯，一則削其痰火之勢，一則和胃。待其痰火稍減，脾胃稍和再予柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏厚樸湯加減，加強疏肝理氣，重鎮(zhèn)安神的功效。

2 心悸、頭痛

馬某，男性，75歲。2009年5月2日初診。兩天前因鄰里糾紛大怒暈厥，伴喉間痰鳴，醒后心悸難安，頭脹痛、胸悶，易怒，甚則手足震顫；大便秘結(jié)，小便黃；舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。24h動態(tài)心電圖示頻發(fā)房性早搏，24h早搏數(shù)達5120次；頭顱CT：未見明顯異常。證屬肝郁化火，痰熱擾心。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，龍骨（先煎）20g，黃芩10g，生姜5g，人參、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黃6g，牡蠣（先煎）20g，大棗、鉤藤（后下）各15g，石決明（先煎）30g，靈磁石（先煎）25g，生麥芽15g；并佐以心理疏導(dǎo)。服藥3天后頭痛、手足震顫消失，大便通暢，仍有心悸、胸悶。原方去鉤藤、石決明、磁石，加用全瓜蔞30g，薤白頭10g寬胸理氣，繼續(xù)服藥1周后，心悸、胸悶消失，24h動態(tài)心電圖未見明顯異常。

按：“木生火”，當(dāng)肝木失于調(diào)達，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，甚至郁而化風(fēng)、化火時，“母病及子”可出現(xiàn)心臟功能的異常，如心悸、失眠等，此時治療不可僅僅考慮寧心安神?！爸尾∏蟊尽?，治療必須以解肝郁，平肝陽，清肝風(fēng)為基礎(chǔ)。該患者大怒后肝陽上亢，引動伏痰，蒙蔽神竅。其雖厥后復(fù)醒，但仍有肝氣郁結(jié)，甚有化風(fēng)傾向。痰火上擾心神，致心中悸動難安。因其病勢急迫，急予柴胡加龍骨牡蠣湯加鉤藤疏肝氣、清痰火、實中焦、平熄肝風(fēng)配合介類重鎮(zhèn)安神，佐以情志疏導(dǎo)，故能3劑而愈。據(jù)文獻報道，柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁氣滯型心悸56例，總有效率達到96.43%[3]。

3 脫發(fā)

病案一 章某，女性，55歲，2011年3月初診。訴6年前進入更年期，心煩易怒，睡眠不佳。5年前出現(xiàn)脫發(fā)，多處就診，服用益氣養(yǎng)血，滋補肝腎藥物效果不佳。近日家庭瑣事煩擾，脫發(fā)明顯增多，心情愈加煩悶?？滔拢壕褚钟?，時感悲傷，頭發(fā)萎黃稀疏無光澤，頭皮可見；口干苦，胃納差，舌淡紅，苔黃膩。證屬肝氣郁滯，心神不安。予小柴胡湯和甘麥大棗湯加減：柴胡12g，黃芩10g，生姜5g，人參、炙甘草各10g，淮小麥50g，半夏、大棗各10g，牡蠣（先煎）20g，大棗15g，另用補骨脂、桂枝各60g，浸入95%酒精500mL中。1天3次，揉搽頭皮，剃掉剩余頭發(fā)以方便涂藥。用藥2周后脫發(fā)好轉(zhuǎn)仍不明顯，考慮其睡眠差，寐多驚醒，時有心悸，改予柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減：柴胡15g，龍骨（先煎）30g，黃芩10g，生姜5g，人參、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黃6g，牡蠣（先煎）30g，大棗15g，磁石（先煎）30g，炙甘草15g，淮小麥50g，繼續(xù)予以補骨脂、桂枝外用。2周后脫發(fā)明顯減少，守方繼續(xù)服用1個月。脫發(fā)已止，且能安然入睡。改予甘麥大棗湯合逍遙丸加減服用3個月。1年后隨訪患者頭發(fā)茂盛，睡眠佳，心情愉悅。

病案二 王某，男性，35歲。2012年1月4日初診。脂溢性脫發(fā)五年，頭發(fā)稀疏脫落，頭皮有脂性分泌物，每天均需洗發(fā)2次。平素喜食肥膩甘甜，多愁善感。體型胖，口苦膩，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。證屬肝氣郁結(jié)痰熱內(nèi)阻。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，龍骨20g，黃芩10g，生姜5g，人參、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黃6g，牡蠣（先煎）20g，大棗15g，半月后患者脫發(fā)緩解不明顯，頭皮仍油膩，考慮其痰濕較重，改半夏30g，并加用石菖蒲10g。2周后即有稠密發(fā)根長出，頭皮油膩感減輕，繼續(xù)守方，囑其隨長隨剃。約半年后其頭發(fā)濃密，皮膚無油膩。

按：筆者臨床體會發(fā)根營養(yǎng)不足為脫發(fā)直接原因。廣東省名中醫(yī)黃世沛[4]習(xí)取補骨脂補益肝腎，桂枝活血通脈。兩藥浸入酒精后外用對于改善局部頭皮的微循環(huán)和營養(yǎng)狀況有很好效果。但此方單用效果不佳，唯有結(jié)合辨證，探究其脫發(fā)的根本原因，如肝郁、血瘀、氣血虧虛后予以相應(yīng)湯劑內(nèi)服方可以取得桴鼓之效。

例1患者臟躁多年，情志不得疏泄，肝氣郁滯。此為其脫發(fā)之主因，故補益藥物用之無效。其后使用小柴胡湯與甘麥大棗湯合方效亦不佳，責(zé)其原因為病重藥輕是也?；颊吒斡粢延谢鹕蠑_清陽之勢，僅予黃芩清熱勢孤力薄。柴胡加龍骨牡蠣湯與小柴胡湯相比加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛降肝火，更加用苓桂劑降逆寧神，其對情志的調(diào)攝作用明顯加強。故與甘麥大棗湯合用療效陡增。

例2患者脫發(fā)一者責(zé)之肝氣郁結(jié)，不能將所藏之血上輸生發(fā)，二者責(zé)之飲食不節(jié)，過食肥膩厚味以至脾氣受損，脾失健運，痰濁內(nèi)生，郁久化熱；上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根，致頭發(fā)油膩脫落，正如《素問·五臟生成篇》謂：“其主脾也，是故……多食甘，則骨痛而發(fā)落?！盵5]兩者互相影響而致病。柴胡加龍骨牡蠣湯解肝氣郁，清痰熱，斡旋氣機，其暗合桂枝加龍骨牡蠣湯，具有調(diào)陰陽，和營衛(wèi)，兼固澀精液，交通心腎的作用，故能使清陽得升，濁陰得降，配合外用溫通血脈的桂枝、酒精，溫補腎陽的補骨脂而使新發(fā)得生。該例患者因其痰濁較重，初診療效不佳，在重用半夏化痰后取得良好療效。

4 體 會

柴胡加龍骨牡蠣湯證較為突出的特點是致病多與情志有關(guān)，其癥狀據(jù)《方輿輗》中記載“以胸滿煩驚為主證，其余皆客證也”，湯本求真認(rèn)為此處胸滿即是柴胡湯證的胸脅苦滿[2]。通過萬方數(shù)據(jù)查詢，目前柴胡加龍骨牡蠣湯證的疾病譜主要集中在抑郁、失眠、更年期情緒障礙、癲癇、心悸以及功能性胃腸疾病等幾個方面。一般而言痰濕和肝氣郁結(jié)正是導(dǎo)致情志失調(diào)的主要原因，而柴胡加龍骨牡蠣湯即是以此二者為切入點，方中以小柴胡湯和解樞機，扶正祛邪為主，加桂枝通陽和表，加大黃泄熱清里，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)而安神，加茯苓寧心安神，鉛丹有小毒，臨床多以代赭石、靈磁石代用，大黃是清里藥，或用或不用[6]。由于痰濕、肝郁有輕重之分，故在用藥時需要適當(dāng)加減。一般而言，痰濕重者重用半夏及加用石菖蒲、竹茹等化痰開竅藥，肝郁者加用玫瑰花、代代花等疏肝藥物，陽亢甚則化風(fēng)者可用鉤藤以平肝熄風(fēng)或予龜板、鱉甲等介類重鎮(zhèn)潛陽。柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁、失眠記載較多，治療脫發(fā)除了廣東省名中醫(yī)黃世沛曾在《黃世沛經(jīng)方亦步亦趨錄》[4]中記載外，其他文獻很少提及。但其處方切中病機，故療效明確，值得進一步研究和推廣。同時值得注意的是使用該方時必須配合情志疏導(dǎo)才能取得持久效果。

［1］張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：48.

［2］湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：177.

［3］李鳳娥，王清賢.柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁氣滯型心悸56例［J］.中國中醫(yī)急癥雜志，2013，22（1）：137.

［4］黃世沛.黃世沛經(jīng)方亦步亦趨錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：86-87.

［5］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20-21.

［6］陳瑞春.傷寒實踐論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：50.

2013-09-16