黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科嘉興 314000

冷凝集素綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃 菊 王宙政 葉 俏 韓艷霞胡蓓莉 陳麗花 沈 潔

浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科嘉興 314000

冷凝集素綜合征；自身免疫性溶血性貧血

冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS），又稱為冷凝集素病，是冷抗體引起的一種自身免疫性疾病，自身反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集及寒冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征，是自身免疫性溶血性貧血的一種類型[1]，發(fā)病率較低，現(xiàn)就臨床所收治冷凝集素綜合征1例報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，因“四肢末梢及顏面部遇冷發(fā)紺10年，加重1個(gè)月”于2012年11月22日入院。患者于10年前游泳后出現(xiàn)四肢末梢及顏面部發(fā)紺，并間斷解渾濁醬油樣尿液數(shù)次，其后每當(dāng)遇寒冷刺激后即出現(xiàn)上述情況，經(jīng)保暖后病情可好轉(zhuǎn)，癥狀消失。2012年10月底因天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，寒冷刺激后再次出現(xiàn)四肢末梢、顏面部、耳后、口唇紫紺，有時(shí)解醬油樣尿液。入院查體：皮膚黏膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙手、雙足末梢皮膚紫紺，未見出血點(diǎn)及瘀斑瘀點(diǎn)，肝脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞、血小板正常，淋巴細(xì)胞比例43.9%，紅細(xì)胞3.37×109/L，血紅蛋白119g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞4.46%；生化示總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素15.3μmol/L，間接膽紅素25.7μmol/L，乳酸脫氫酶593IU/L，凝血功能正常，尿常規(guī)正常，免疫球蛋白示IgM＞5.44g/L，輕鏈均正常，酸溶血實(shí)驗(yàn)陰性，PNH實(shí)驗(yàn)陰性，抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，冷凝聚素實(shí)驗(yàn)1:1024陽(yáng)性；淋巴細(xì)胞亞群示T細(xì)胞（CD3+）53.5%減低，T輔助細(xì)胞22.2%減低，T抑制細(xì)胞30.12%正常，B細(xì)胞（CD19+）31.44%升高，NK細(xì)胞13.8%正常。肺炎支原體DNA陰性，支原體抗體＜1:40，呼吸道病毒抗體均陰性，抗核抗體全套均陰性。腫瘤系列、葉酸、維生素B12等指標(biāo)均正常，常規(guī)胸片、心電圖、B超等檢查均未見異常。在抽血檢查過(guò)程中多次出現(xiàn)自凝現(xiàn)象，其后采取在室內(nèi)溫度20℃以上，局部紅外線加熱，抽取標(biāo)本迅速予以37℃水浴箱中保存，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)從而避免了患者血樣標(biāo)本凝聚現(xiàn)象。診斷：冷凝集素綜合征，考慮患者病情穩(wěn)定，經(jīng)保暖后癥狀均可消失，故未用藥治療，現(xiàn)一直隨訪中病情穩(wěn)定。

2 討論

冷凝集素綜合征其特征性表現(xiàn)為由寒冷刺激引起四肢末梢紫紺、周圍血管收縮等征象，可伴有血紅蛋白尿、黃疸等表現(xiàn)，陳濱海等[2]報(bào)道還有個(gè)別患者可并發(fā)深靜脈血栓形成。該病于1966年由Schubothe首先提出，多發(fā)于中老年人，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)以51～60歲多見。分為特發(fā)性和繼發(fā)性，發(fā)病率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率僅為1/100萬(wàn)。特發(fā)性者病因不明，可能與免疫功能調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，繼發(fā)性者多見于淋巴增殖性疾病、支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病等有關(guān)。原因不明性的冷凝聚素綜合征病情多較穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢，總體預(yù)后較好，僅個(gè)別患者在冬季有血紅蛋白尿，不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腎功能不全，多表現(xiàn)為耳廓、鼻尖、手指及足趾的發(fā)紺，甚至發(fā)生凍瘡，經(jīng)加溫保暖即消失。而繼發(fā)性冷凝聚素綜合征的預(yù)后則與原發(fā)病有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為輕至中度貧血、血清膽紅素水平升高、乳酸脫氫酶水平升高、免疫球蛋白水平單克隆升高、冷凝集素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，極少數(shù)患者有雙克隆球蛋白水平升高。挪威一項(xiàng)回顧性研究表明[3]，94%患者有單克隆免疫球蛋白表達(dá)升高，其中90%為IgM，分別有3.5%患者表達(dá)IgG、IgA，2.5%患者表達(dá)雙克隆IgM及IgG，同時(shí)有94%患者檢測(cè)出Kappa輕鏈。同時(shí)表明患者血紅蛋白水平與單克隆免疫球蛋白及冷凝集素效價(jià)之間無(wú)相關(guān)性。該病中位生存期為12.5年，死亡年齡中位數(shù)為82歲，總體預(yù)后良好。91%患者存在與寒冷相關(guān)的臨床癥狀，部分患者甚至暴露在較輕的寒冷環(huán)境中即可出現(xiàn)嚴(yán)重的雷諾氏現(xiàn)象，還有74%的患者在患發(fā)熱性疾病時(shí)也出現(xiàn)重度貧血。使用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)到約90%的CAS患者Kappa/Lambda比值＞3.5，且大部分CAS患者表現(xiàn)為克隆性骨髓淋巴組織異常增生。因此，免疫固定電泳應(yīng)該作為CAS的診斷常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

原發(fā)性CAS治療主要為避免寒冷的環(huán)境，注意保暖。輸血有可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的溶血，因此輸血需慎重，必要時(shí)需輸注洗滌紅細(xì)胞，溶血嚴(yán)重者則需行血漿置換治療；激素和脾臟切除效果不佳，苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及干擾素可能有一定的效果，可以減輕癥狀、降低冷抗體效價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn)，部分CAS患者骨髓存在克隆性CD20+cyk+B淋巴細(xì)胞，伴有IgH V4-34片段重排，這類患者也許抗CD20單抗治療有效。對(duì)于繼發(fā)性CAS患者重點(diǎn)在于治療原發(fā)病。

［1］鄧家棟，楊崇禮，楊天楹.鄧家棟臨床血液學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：641-643.

［2］陳濱海，沈一平，葉寶東，等.冷凝集素綜合征并發(fā)雙下肢靜脈血栓形成1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2010，7（5）：678.

［3］吳敏，陳會(huì)友，田兆嵩.86例原發(fā)性慢性冷凝集素疾病病人臨床研究［J］.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2007，5（30）：477-479.

2013-07-01