潘獨(dú)伊 陳世耀

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032)

早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指胃癌局限于黏膜或黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，EGC的檢出率也日趨增高。但超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)胃癌切除術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性僅為66.7%[1]。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響EGC預(yù)后的重要因素，對(duì)于EGC患者來說，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)或黏膜剝離術(shù)(ESD)的首要條件。內(nèi)鏡治療術(shù)后，局部切除標(biāo)本的分析及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)志物的檢測(cè)可為是否進(jìn)一步手術(shù)提供依據(jù)。目前已發(fā)現(xiàn)多種與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物，如nm23基因、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等，但這些因子的特異性不強(qiáng)，臨床應(yīng)用受限。本文對(duì)最新發(fā)現(xiàn)的EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分子標(biāo)志物作一綜述。

1 酪氨酸激酶受體(tyrosine receptor kinase B，TrkB)

癌轉(zhuǎn)移涉及幾個(gè)不連續(xù)的階段，每一步都需要克服阻礙腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的各種生理屏障[2]，如失巢凋亡等。失巢凋亡是一種特殊的細(xì)胞凋亡形式，由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)或臨近細(xì)胞脫離接觸而誘發(fā)。在正常情況下，腫瘤細(xì)胞通過整合蛋白感知和傳導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)信號(hào)，從而控制臨近細(xì)胞的黏附和存活。當(dāng)腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶并侵犯淋巴管或血管時(shí)可啟動(dòng)失巢凋亡程序，進(jìn)而被清除；而某些腫瘤細(xì)胞可抵抗失巢凋亡，并隨血液及淋巴循環(huán)移動(dòng)、定植，顯示出更強(qiáng)的侵襲行為[3]。

TrkB是一種腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體，能夠抑制腫瘤的失巢凋亡，促進(jìn)腫瘤的侵襲遷移[4]。研究[5]顯示，TrkB在多種人類惡性腫瘤中過表達(dá)，特別是侵襲行為強(qiáng)、預(yù)后差的腫瘤，如胰腺癌、前列腺癌、腎母細(xì)胞瘤、成神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。Tanaka等[6]研究表明，胃癌中TrkB的水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍有關(guān)。劉天卿等[7]的研究表明，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組原發(fā)癌TrkB的表達(dá)陽(yáng)性率(85.29%)明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(66.67%)。 趙梅莘等[8]研究認(rèn)為，TrkB表達(dá)與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的胃黏膜活檢標(biāo)本TrkB的表達(dá)水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 (t=5.873，P=0.003)；多因素回歸分析結(jié)果顯示，TrkB過表達(dá)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，以TrkB lgA值建立受試者工作特征曲線(ROC曲線)，曲線下面積為0.849(P=0.000)；以TrkB lgA值4.620為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為71.4%、特異度達(dá)80.0%。腦源性生長(zhǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是TrkB的高親和力配體。TrkB與BDNF結(jié)合后，可激活酪氨酸激酶信號(hào)通路，從而誘導(dǎo)細(xì)胞失巢凋亡[9]。Okugawa等[10]研究顯示，BDNF/TrkB通路在胃癌侵犯和轉(zhuǎn)移中具有重要作用，BDNF/TrkB聯(lián)合表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。

2 細(xì)胞增殖抗原(核抗原- 67)

Ki-67是一種細(xì)胞核非組蛋白，常在增殖細(xì)胞中表達(dá)，而在靜止細(xì)胞中不表達(dá)，因此，它是細(xì)胞增殖的標(biāo)志物，可用于多種惡性腫瘤尤其是乳腺癌細(xì)胞增殖活性的檢測(cè)。Goishi等[11]認(rèn)為，Ki-67可作為侵犯黏膜下層胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

20世紀(jì)90年代的一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者的Ki-67免疫染色標(biāo)記指數(shù)明顯增高。Mita等[13]發(fā)現(xiàn)，Ki-67對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的黏膜下胃癌的標(biāo)記指數(shù)高于淋巴結(jié)陰性的黏膜下胃癌(47%比39%，P<0.05)。Lee等[14]發(fā)現(xiàn)，黏膜內(nèi)癌中Ki-67的標(biāo)記指數(shù)明顯高于黏膜下癌[(82.67±11.99)%比(61.79±22.53)%，P<0.001)。這可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在無腫瘤侵犯的黏膜應(yīng)答增殖區(qū)域最密集[15]，提示黏膜內(nèi)胃癌細(xì)胞的高度增殖可能與其生物學(xué)行為無關(guān)。Lee等[14]還發(fā)現(xiàn)，在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中黏膜內(nèi)和黏膜下的Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞率(93.8%、94.2%)均顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(73.5%、28.2%)。在存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者黏膜下組織中，Ki-67標(biāo)記指數(shù)的敏感度為70.0%，特異度達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為78.6%，對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性為85.7%[14]。

3 上皮型鈣依賴黏附蛋白(E-cadherin)

E-cadherin是維持上皮細(xì)胞的極性及細(xì)胞間連接的糖蛋白，其結(jié)構(gòu)和功能的異?？蓪?dǎo)致細(xì)胞間黏附能力減弱，使細(xì)胞的遷移和增殖能力增強(qiáng)，因此，它在腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移中起重要作用[16]。

Yoshii等[17]認(rèn)為，E-cadherin和β-catenin均異常表達(dá)可能預(yù)示著腸型EGC中存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；且E-cadherin的表達(dá)率與癌癥的浸潤(rùn)深度有關(guān)。在黏膜內(nèi)癌與黏膜下癌中，分別有33%(12/36)和82%(50/61)存在E-cadherin染色陽(yáng)性。張景芳等[18]發(fā)現(xiàn)，E-cadherin在EGC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和EGC中的陽(yáng)性率分別為80.0%和44.0%；其染色強(qiáng)與腫瘤分化較高及腫瘤細(xì)胞高黏附性有關(guān)，而當(dāng)腫瘤分化較低、失黏附或侵襲能力較高時(shí)，無染色或染色部位改變；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病例中E-cadherin的異常表達(dá)率明顯高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性病例。Lee等[14]研究顯示，與Ki-67、TrKB相比，黏膜下E-cadherin的低表達(dá)與EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性更高(P=0.001)，其檢測(cè)敏感度為72.7%、特異度為89.5%，但它并非檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P>0.05)。此外，研究[19]發(fā)現(xiàn)，黏膜下E-cadherin而非黏膜內(nèi)E-cadherin的異常表達(dá)對(duì)EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 叉頭樣蛋白3(forkhead box protein 3，F(xiàn)oxP3)

FoxP3是一種轉(zhuǎn)錄因子，參與誘導(dǎo)調(diào)節(jié)T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)的形成和功能發(fā)揮[20]。Treg在多種腫瘤組織中表達(dá)升高，與腫瘤進(jìn)展有關(guān)[21]；而FoxP3也在多種腫瘤細(xì)胞中表達(dá)[22]，與腫瘤進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[23]，這表明，F(xiàn)oxP3可能通過介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的免疫抑制作用參與腫瘤的形成和發(fā)展。 Wang等[24]通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，一些胃癌細(xì)胞及大部分癌周上皮細(xì)胞都表達(dá)FoxP3，且其表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相關(guān)(P=0.007)；但在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中，F(xiàn)oxP3表達(dá)率(分別為33.3%、20%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.144)。

5 各種分子標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用

近年來，多項(xiàng)研究應(yīng)用兩種或兩種以上分子標(biāo)志物預(yù)測(cè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究[25]將Ki-67、E-cadherin、有無淋巴管浸潤(rùn)、Lauren分級(jí)及腫瘤大小聯(lián)合預(yù)測(cè)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感度達(dá)100%，特異性達(dá)90.9%。

趙梅莘等[8]收集67例術(shù)前黏膜活檢標(biāo)本，聯(lián)合應(yīng)用TrkB與TRIM29免疫組織化學(xué)染色建立判別式模型：判別值=1.705×TrkB lgA值+1.803×TRlM29 lgA值-16.880，截?cái)嘀?0(判別值>0時(shí)提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，≤0時(shí)提示無轉(zhuǎn)移)；預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為83.3%(30/36)、特異度為75.0%(18/24)、準(zhǔn)確度為80.0%(48/60)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.3%(30/36)，陰性預(yù)測(cè)值75.0%(18/24)；陽(yáng)性似然比3.332(83.3%比25.0%)，陰性似然比0.223(16.7%比75.0%)。

6 展 望

對(duì)于EGC，術(shù)前預(yù)測(cè)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)決定手術(shù)方式十分重要，術(shù)后判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則有助于判斷患者的預(yù)后。將檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物與已用于臨床的各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可能成為未來預(yù)測(cè)EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。

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