高威 朱江

胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸70例臨床分析

高威 朱江

自發(fā)性氣胸指因肺臟實(shí)質(zhì)或臟胸膜在無外源性或醫(yī)源性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積，是胸外科常見疾病，而肺大皰是自發(fā)性氣胸的主要原因，行瘺修補(bǔ)或大皰切除手術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的主要方法之一。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，被認(rèn)為是手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的最佳選擇。近年來我院采用胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸70例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-02—2014-01我院胸腔鏡手術(shù)治療的70例自發(fā)性氣胸患者中男65例，女5例，年齡17～76（32.02±16.41）歲；其中8例繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病，其余患者均無肺部疾病，伴有血胸4例，形成雙側(cè)氣胸1例，均為復(fù)發(fā)病例或行胸腔閉式引流3d以上未好轉(zhuǎn)者；32例發(fā)病前有較為劇烈活動(dòng)，其余均無明顯誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸痛、胸悶、氣短或胸部不適感，其中繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的8例患者以急性呼吸困難入院。所有患者均行胸部CT檢查，其中62例見明確肺大皰。

1.3 手術(shù)方法 具有明顯臨床表現(xiàn)者先行胸腔閉式引流治療。手術(shù)時(shí)采用雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，胸部墊高，患側(cè)腋中線7肋間作1.5cm手術(shù)切口，分離進(jìn)入胸腔，置入胸腔鏡探查有無粘連、積液等，少量粘連予以電凝分離，探查肺大皰位置，根據(jù)胸腔鏡探查所見進(jìn)一步明確操作孔位置，一般位于腋前線3、4肋間及腋后線5、6肋間作約2cm手術(shù)切口。以卵圓鉗提起肺大皰，直線切割縫合器切除肺大皰或漏氣肺組織，切緣包含正常肺組織，切緣少量出血予以電凝止血。繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病患者因?yàn)榉谓M織質(zhì)量較差，同時(shí)使用防漏氣材料可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料-奈維NEOVEIL。有時(shí)可見肺表面小皰組織，予以電凝燙灼，術(shù)畢向胸腔內(nèi)注入溫0.9%氯化鈉溶液1 000ml，囑麻醉師鼓肺，檢查有無漏氣，明確無漏氣后以卵圓鉗鉗夾浸有50%葡萄糖溶液的紗布摩擦壁胸膜至充血行胸膜固定，檢查各手術(shù)切口無出血，觀察孔置胸管至胸頂，關(guān)胸。

2 結(jié)果

本組70例患者均治愈出院，無死亡，亦無膿胸等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，其中繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的3例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染等治療后順利出院。手術(shù)時(shí)間35～75min，平均（51.54±11.14）min；術(shù)中出血均少于50ml。術(shù)后3～10d，平均（6.21±2.28）d拔除胸管，伴有慢性阻塞性肺疾病患者置管時(shí)間較長，為6～10d。住院時(shí)間5～14d，出院后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病，多發(fā)生于年輕健康成人，男女比6∶1，發(fā)病率5～10/10萬，主要是位于胸膜下的大皰破裂；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多發(fā)生于老年伴有慢性阻塞性肺疾病或肺大皰患者。自發(fā)性氣胸患者最突出的癥狀為急性胸痛，常在24h后緩慢消退，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度一般與氣胸嚴(yán)重程度成正比。繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病患者的自發(fā)性氣胸可表現(xiàn)為急性和嚴(yán)重的呼吸困難，即使肺壓縮程度僅5%～10%，可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，很快發(fā)展為急性呼吸衰竭，必須及時(shí)處理[1]。肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸的主要原因，對肺大皰的分型尚無統(tǒng)一意見，滕洪等[2]將原發(fā)性肺大皰分為6型，對臨床似有指導(dǎo)意義。

根據(jù)不同病情自發(fā)性氣胸可行保守觀察治療、胸腔閉式引流治療，但其有復(fù)發(fā)趨向，初發(fā)者復(fù)發(fā)率為20%，有復(fù)發(fā)史的病例中復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%～80%[1]。手術(shù)治療可有效減少復(fù)發(fā)率，過去常用的方法是開胸作瘺修補(bǔ)或大皰切除同時(shí)行胸膜固定術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下切除肺大皰或漏氣肺組織廣泛開展，手術(shù)適應(yīng)證各家多有報(bào)道[3]。對復(fù)發(fā)性或同時(shí)伴有血胸者一般建議行手術(shù)治療；經(jīng)積極胸腔閉式引流3d以上無好轉(zhuǎn)者建議行手術(shù)治療，但對老年合并慢性阻塞性肺疾病患者閉式引流時(shí)間要延長，該類患者肺功能和肺組織質(zhì)量較差，手術(shù)后持續(xù)漏氣或復(fù)發(fā)率高，手術(shù)需要謹(jǐn)慎；雙側(cè)氣胸者建議行手術(shù)治療，因雙側(cè)氣胸對呼吸循環(huán)影響大，處理不及時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭而危及生命；對首次發(fā)作但胸部CT檢查見明確肺大皰者，因其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議行手術(shù)治療；本組患者中部分為首次發(fā)作、胸部CT檢查未見明顯肺大皰者，但均為臨近中考或高考學(xué)生，在患者強(qiáng)烈要求下也視為具有手術(shù)治療指征。另外，對于海員、長期野外作業(yè)等特殊人群即使為首次發(fā)作，筆者認(rèn)為亦行手術(shù)治療，因該類患者一旦發(fā)作很難及時(shí)獲得有效救治。

胸腔鏡手術(shù)常規(guī)行雙腔氣管插管，對于術(shù)前未行胸腔閉式引流患者麻醉過程中需要手術(shù)醫(yī)師在場以應(yīng)付可能發(fā)生的張力性氣胸。觀察孔及操作孔的選擇要仔細(xì)，盡量避免在胸壁軟組織中潛行尤其在肥胖患者中，因其影響手術(shù)器械操作，同時(shí)因?yàn)槠餍捣磸?fù)摩擦孔壁會(huì)造成切口反復(fù)滲血影響手術(shù)。胸腔鏡探查要仔細(xì)，探查過程中可囑麻醉師適當(dāng)鼓肺，這樣有助于進(jìn)一步確定肺大皰。直線切割縫合器切緣位于正常肺組織尤其在伴有慢性阻塞性肺疾病患者中，可避免術(shù)后漏氣及復(fù)發(fā)。切除肺大皰后可向胸腔內(nèi)注入溫0.9%氯化鈉溶液并囑麻醉師鼓肺檢查有無漏氣，進(jìn)一步明確有無肺大皰殘留；術(shù)畢仔細(xì)檢查各手術(shù)切口，此時(shí)可經(jīng)操作孔放置胸腔鏡檢查觀察孔。切口少量滲血一般不至于再次開胸止血，但可導(dǎo)致手術(shù)后引流液增加，引流時(shí)間延長。對于雙側(cè)氣胸患者，可同期完成手術(shù)，完成一側(cè)手術(shù)后更換體位完成另一側(cè)手術(shù)。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)采用雙操作空法即三孔法，效果明確，已經(jīng)得到公認(rèn)，近年來有采用單操作孔法即省卻腋后線操作孔法治療肺大皰，其取得了與雙操作孔法同樣的效果，其更接近微創(chuàng)的要求，值得臨床推廣[4-6]。有學(xué)者認(rèn)為所有自發(fā)性氣胸患者行手術(shù)治療時(shí)均應(yīng)在術(shù)中行胸膜固定術(shù)以減少復(fù)發(fā)[7]，雖然有研究顯示滑石粉行胸膜固定術(shù)效果更好，更值得推薦[8]，但本組患者均以浸有50%葡萄糖溶液的紗布摩擦壁胸膜至輕度充血，效果滿意，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方式。

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2014-04-21）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院胸心血管外科通信作者：高威，E-mail：flygw@sina.com