錢素娟 雷雪貞 王亦嵐

●護理園地

經(jīng)皮冠狀動脈介入術中嚴重并發(fā)癥15例的急救及護理

錢素娟 雷雪貞 王亦嵐

經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）作為冠狀動脈再灌注治療的主要手段已廣泛應用于臨床，但由于患者病變的特點、手術材料和操作技術等因素的影響，并發(fā)癥往往不可避免。冠狀動脈夾層、急性血栓形成、冠狀動脈穿孔、嚴重的心律失常、低血壓作為PCI術中嚴重的并發(fā)癥已被廣泛重視，雖然發(fā)生率低但危險性大，如何及早預防、及早發(fā)現(xiàn)，準確果斷的處理，一直是介入醫(yī)師及導管室護士需要注意的問題。本文通過對我院PCI術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者資料進行分析總結，目的在于提高導管室護士的專業(yè)水平和對突發(fā)事件的應變能力，最大程度地配合手術醫(yī)師降低手術風險，減少患者痛苦，提高手術安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009-01—2012-12月行PCI術的1 275例患者，男759例，女516例，年齡29～87（68.5±8.2）歲。術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥15例，總發(fā)生率1.2%；其中嚴重冠狀動脈夾層1例（6.7%）、冠狀動脈急性閉塞2例（13.3%）、急性冠狀動脈穿孔發(fā)生心包壓塞2例（13.3%）、嚴重心律失常4例（26.7%）、嚴重低血壓6例（40.0%）。

1.2 方法 全部患者均先行冠狀動脈造影術，根據(jù)造影結果評價相關血管（IRA）的病變性質(zhì)，行PCI術。所有患者術前均常規(guī)建立靜脈通路，吸入氧氣，持續(xù)心電監(jiān)測，術中持續(xù)有創(chuàng)性血流動力學檢測，臨時起搏器及除顫儀處于備用狀態(tài)。

2 結果

發(fā)生嚴重并發(fā)癥的15例患者中，14例并發(fā)癥發(fā)生時經(jīng)對癥處理及積極有效的護理后癥狀改善，好轉(zhuǎn)出院。1例因左主干嚴重病變發(fā)生急性心肌梗死后10h到醫(yī)院就診，急診PCI后發(fā)生嚴重心律失常和心功能衰竭、心源性休克，繼而呼吸、心跳停止，立即行氣管插管、電復律、心臟臨時起搏及藥物等治療，急救無效死亡。

3 并發(fā)癥護理

3.1 冠狀動脈夾層 指冠狀動脈內(nèi)膜撕裂血液進入冠狀動脈中膜，可引發(fā)冠狀動脈急性閉塞、破裂等嚴重并發(fā)癥。左右冠狀動脈均可出現(xiàn)夾層，常見于左主干，國外文獻報道左冠狀動脈主干繼發(fā)性夾層發(fā)生率為0.07%[1]。本組中1例62歲患者，右冠狀動脈介入治療時，指引導管注射對比劑后出現(xiàn)冠狀動脈螺旋形大夾層，遠端血管血流緩慢?；颊呒纯瘫憩F(xiàn)為進行性加劇的胸悶、胸痛、緊張、恐懼，心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF相應的導聯(lián)ST段抬高。此時護士應冷靜，給予安慰和解釋，使其樹立信心，減輕其恐懼感，同時給予加大氧流量面罩吸氧4～6L/min，使血氧飽和度＞95%，有利于改善心肌缺氧。保持輸液通暢，隨時準備臨時起搏及電除顫，嚴密觀察心電圖及動脈壓力變化，患者疼痛明顯，按醫(yī)囑予以嗎啡3mg靜脈注射，5min后又重復使用一次，以緩解疼痛癥狀，改善緊張情緒，曾一度出現(xiàn)心率為50次/ min，予以阿托品0.5mg靜脈注射，同時立刻植入相應的球囊支架后患者癥狀緩解。

3.2 冠狀動脈急性閉塞 常由于PCI中冠狀動脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、抗凝不足或低血壓狀態(tài)。冠狀動脈急性閉塞發(fā)生突然且兇險，所引發(fā)的心肌梗死和病死率可分別高達25%～65%和45%～75%[2]。本組中1例患者因?qū)寡“逅幬锓磻拖?，前降支病變植入支架后半小時又新出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，心電圖ST段抬高，立即行冠狀動脈造影診斷為支架內(nèi)急性血栓形成。護理人員快速準備好常規(guī)搶救物品及手術需要的物品并做好患者的解釋安慰工作，密切觀察心電圖、動脈壓、神志面色等。予嗎啡5mg靜脈注射，PCI治療前，按醫(yī)囑給予充分的抗凝、抗血小板藥物，繼續(xù)追加肝素2 000U，予以替羅非班10μg/kg沖擊量后以0.15μg/（kg·min）微泵靜脈注射[3]，檢測血小板聚集試驗情況，使用血栓抽吸導管，快速球囊擴張后植入支架，血管開通，患者癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖ST段恢復正常。另1例考慮為支架未充分擴張，貼壁不良所致，造影后予以再次球囊擴張好轉(zhuǎn)回病房。

3.3 急性冠狀動脈穿孔 急性冠狀動脈穿孔是PCI中少見但嚴重的并發(fā)癥，文獻報道多在0.1%～3.0%[4]，表現(xiàn)為少量對比劑外滲或呈蘑菇狀向管腔外突出，穿孔嚴重的結果是心包壓塞；與患者的一般情況、冠狀動脈病變特點及操作因素有關[5]。遠端血管細小的導絲穿孔患者可無明顯癥狀，造影時發(fā)現(xiàn)預后良好，本組2例患者均病變血管迂曲、嚴重鈣化，1例球囊擴張后冠狀動脈破裂，另1例支架過大植入后導致血管破裂穿孔?；颊呤紫瘸霈F(xiàn)胸悶氣促，初期心律減慢，隨后增快，血壓降低。2例均予等量魚精蛋白中和肝素，護理人員立即做好心包穿刺準備，迅速通知B超室，在B超引導下盡快抽出積血以解除壓迫癥狀，并留置心包引流管[5]，同時密切觀察血壓、呼吸、意識及有無惡性心律失常，注意癥狀改善情況。本組中1例患者因積血較多、血壓偏低緊急直接予心包穿刺術，并予自身心包引流血液回輸，同時破口近端長時間低壓（2～4atm）充盈球囊?；颊甙Y狀得到控制。

3.4 嚴重的心律失常 可由于對比劑滯留冠狀動脈中，導管嵌頓或長時間球囊擴張所致。緩慢心律失常是ST段抬高心肌梗死右冠狀動脈動脈急性閉塞直接PCI最常見的問題[6]。本組中1例急性心肌梗死患者，冠狀動脈造影為右冠狀動脈全閉，術中予以7F血栓抽吸導管抽血時突然發(fā)生心室顫動，數(shù)秒后患者發(fā)生抽搐，即刻予以雙相波120J心臟電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，但心率為45次/min，囑患者咳嗽后改善。1例因左主干嚴重病變，右冠狀動脈全閉，予臨時起搏植入，頻率60次/ min，輸出電壓5V，進行右冠狀動脈PCI治療時出現(xiàn)血壓下降（70/50mmHg），惡心、嘔吐，予間羥胺1mg靜脈注射，血壓為88/58mmHg，同時出現(xiàn)心室顫動，立即予雙相波120J心臟電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。

3.5 低血壓 血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。可因老年患者嚴重的血管多支病變、術中過度緊張、迷走神經(jīng)反射、血容量不足、再灌注損傷、急性冠狀動脈內(nèi)支架血栓形成或心包壓塞等原因所致。有研究表明急診PCI患者28%發(fā)生低血壓的原因為血容量不足[7]，出現(xiàn)低血壓時，查找病因，予對癥處理，不能改善時準備好主動脈球囊反搏（IABP）泵以提高冠狀動脈灌注，減少心臟后負荷，本組中2例患者血管病變嚴重，術中分別在指引導管放置后及球囊擴張時出現(xiàn)低血壓（＜80/50mmHg），表現(xiàn)為惡心、頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細弱，予間羥胺0.5mg靜脈注射效果不明顯，繼續(xù)予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物治療血壓無明顯改善，后予IABP泵治療。2例患者入院時一般情況差，持續(xù)低壓狀態(tài)，予血管活性藥物維持治療，進導管室后首先植入IABP泵維持有效循環(huán)。2例經(jīng)股動脈穿刺拔鞘管時，患者出現(xiàn)打哈欠、心律減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射亢進的表現(xiàn)，給予靜脈推注阿托品1mg和間羥胺0.5mg，并快速靜脈輸液，情況好轉(zhuǎn)。

4 小結

PCI治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥并非罕見，如處理不及時可造成嚴重后果，尤其對高齡患者，多支嚴重病變治療時，更應做好充分的準備工作。首先術前告知患者手術過程中如何配合，如造影時配合有力咳嗽，促進對比劑盡早排出冠狀動脈，有不適及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。對造影后需要PCI治療的患者導管室護士應做好充分準備，了解超聲、肝腎功能、促凝血時間、X線胸片等檢查結果，術前抗血小板（負荷量）及抗凝藥物準備充分。

護士應提前全面了解患者病情，對患者的臨床情況進行評估，了解PCI操作的全過程以及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及處理方法，備好各種規(guī)格的導管及軟硬適度的導引鋼絲及長度內(nèi)徑適度的擴張球囊。準備好搶救時所需的各種特殊材料、搶救藥品，熟練掌握各種藥品的用法、劑量，用后及時補充。術前提前常規(guī)配好間羫胺1支（10mg）加0.9%氯化鈉、阿托品1mg、硝酸甘油5mg加0.9%氯化鈉49ml。準備好臨時起搏器、IABP泵、吸引器、氧氣筒、氧氣連接管適當加長便于操作，心臟除顫儀接上電源，涂上導電糊，處于開機狀態(tài)。為了確保輸液通暢，保證搶救時藥品及時給予，我科規(guī)定PCI治療前，患者全部淺靜脈留置，且盡量穿刺在操作人員對側的上下肢，使護士操作不影響介入醫(yī)師的搶救治療，冠狀動脈穿孔尤其是大血管破裂時情況緊急，導管室應常規(guī)備用心包穿刺包。橈動脈穿刺后及PCI前提醒介入醫(yī)師常規(guī)予肝素并定時追加。

導管室護士術前準備時保證心電監(jiān)測電極與患者皮膚接觸良好，有創(chuàng)性血流檢測的位置及調(diào)零的準確性，術中嚴密觀察心電、血流動力學變化，對于高齡患者、合并其他疾病，尤其是冠狀動脈造影為多支嚴重病變、主干病變的，當導管進入冠狀動脈口時，應密切注意壓力曲線變化，如有改變應及時提醒介入醫(yī)師，必要時換帶測孔導管。手術結束拔除鞘管時，勿過早撤去心電監(jiān)測，以防發(fā)生迷走反應。繼發(fā)性冠狀動脈夾層發(fā)生時，叮囑手術助手醫(yī)師幫助務必固定好導絲，以便植入支架時能爭分奪秒。當發(fā)生嚴重而危及生命的并發(fā)癥時，護士能迅速通知有介入經(jīng)驗的醫(yī)師共同搶救，本組中冠狀動脈發(fā)生大夾層的患者，因有數(shù)名有經(jīng)驗的介入醫(yī)師一同搶救，在短時間內(nèi)順利植入支架，使得心肌缺血得到改善，患者預后良好順利出院。

護理人員應具有良好的護理專業(yè)知識和技術水平，掌握常見并發(fā)癥的特征及相關的處理，對可能發(fā)生的情況有一定的預見性，搶救時護士反應要快，動作要敏捷，準確及時傳遞介入治療所需材料、藥物，積極冷靜地配合手術醫(yī)師處理各種突發(fā)事件。

綜上所述，PCI術中并發(fā)癥發(fā)生取決于多種原因，雖然不可避免，但可通過我們充分準備，熟練操作技術，準確有效的處理方法，使其發(fā)生率降低至最低水平。

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[6]顏瓊,王霞,王靜．心臟介入診療術中嚴重并發(fā)癥的急救護理[J]．護理進修雜志,2010,8(15):1396-1397．

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2014-02-27）

（本文編輯：馬雯娜）

310015 杭州師范大學附屬醫(yī)院心導管室

錢素娟，E-mail：qsjjjj@sina.com