劉穎嫻 陳未 方理剛

.疑難病例分析.

第37例:臨床表現(xiàn)胸痛、反復(fù)血便

劉穎嫻 陳未 方理剛

急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 胸痛； 胃腸出血

Acute coronary syndrome； Chest pain；Gastrointestinal hemorrhage

患者女性，69歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛1年”于2012年8月入院?；颊咦?011年初出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸前區(qū)緊縮感，伴胸悶、大汗，向肩背部放射，持續(xù)3～5 min，休息后可緩解。2012年3月就診外院心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，當(dāng)時(shí)血紅蛋白120 g/L，考慮“不穩(wěn)定型心絞痛”，予口服阿司匹林、氯吡格雷、比索洛爾、瑞舒伐他汀治療，癥狀有明顯緩解。2012年5月再次胸部不適就診外院，心電圖示大致正常，超聲心動(dòng)圖示左心增大，左心室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)60%。自述大便顏色發(fā)黑，測(cè)血紅蛋白為96 g/L，查1次大便潛血為弱陽(yáng)性，考慮存在“可疑消化道出血”，未行介入治療，規(guī)律口服氯吡格雷、泮托拉唑、比索洛爾、硝酸異山梨酯等藥物。入院前1周患者癥狀加重，于洗臉、平地行走5～10 m、上床等動(dòng)作后均會(huì)出現(xiàn)胸痛，偶伴頭暈、惡心，無(wú)靜息痛，予吸氧及含服硝酸甘油后可緩解，一般持續(xù)約5～10 min。入院前1 d靜息時(shí)胸痛發(fā)作，持續(xù)10 min，硝酸甘油含服后緩解；心電圖示竇性心律，心率93次/min，Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV。既往有高血壓、糖尿?。灰蜓甸g盤突出、雙膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，間斷自服布洛芬治療。

分析 患者為絕經(jīng)后女性，有高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素；起病癥狀為活動(dòng)后胸痛，結(jié)合典型部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)緩解方式、放射痛及伴隨癥狀等特點(diǎn)，考慮為冠心病、勞力惡化性心絞痛。在雙重抗血小板及擴(kuò)冠藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作，心電圖有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，考慮冠狀動(dòng)脈病變不穩(wěn)定，有冠狀動(dòng)脈造影指征。但患者有黑便及貧血病史，應(yīng)警惕是否合并活動(dòng)性消化道出血，后者由于難以耐受阿司匹林等抗血小板及抗凝治療，是冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI)的相對(duì)禁忌。

患者體格檢查:血壓:132/55 mmHg，心率:100次/min，體質(zhì)指數(shù)33.3 kg/m2，貧血貌，心肺聽診（-)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛。入院后完善輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.61×1012/L，血紅蛋白62 g/L，紅細(xì)胞比容20.5%，平均紅細(xì)胞容積78.5 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度302 g/L，血小板333×109/L；肝、腎及凝血功能正常，肌酸激酶134 U/L，肌酸激酶同工酶3.6 μg/L，肌鈣蛋白I 2.12 μg/L；Coombs實(shí)驗(yàn)（-)；血清鐵28.5 μg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.70 g/L，總鐵結(jié)合力367 μg/dl，鐵飽和度7.8%，鐵蛋白110 ng/ml，維生素B12 670 pg/ml，血清葉酸9 ng/ml；血清腫瘤標(biāo)記物（-)；入院后多次出現(xiàn)黑便，便潛血持續(xù)陽(yáng)性。復(fù)查心電圖:原ST段基本恢復(fù)至等電位線，各導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。心肌核素顯像:左心室前壁近心尖及前壁中部、下基底部灌注減低，心肌存活。上消化道造影:食管中段憩室，十二指腸降段憩室。

分析 患者癥狀典型，已出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段動(dòng)態(tài)演變及心肌酶升高，考慮非ST段抬高型急性心肌梗死，應(yīng)該立即開始雙重抗血小板及抗凝治療；心肌核素顯像提示缺血且有存活心肌，從灌注減少范圍判斷犯罪血管為前降支，PCI指征明確。另一方面，患者因關(guān)節(jié)疼痛長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥，反復(fù)出現(xiàn)黑便，查便潛血陽(yáng)性，血紅蛋白已降至62 g/L，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性不支持溶血，血清鐵等指標(biāo)異常提示缺鐵性貧血，而上消化道病變導(dǎo)致的鐵吸收障礙及慢性失血是引起缺鐵性貧血的最常見(jiàn)原因；綜上考慮患者存在活動(dòng)性上消化道出血可能性大，服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物存在相對(duì)禁忌。此時(shí)如何選擇治療策略?

首先，應(yīng)評(píng)估患者PCI的迫切性。若急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS)伴有心力衰竭、心原性休克或大面積ST段抬高型急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)緊急介入治療。患者TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction)評(píng)分4分（年齡＞65歲，有高血壓、糖尿病、絕經(jīng)后女性3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖ST段改變及肌鈣蛋白升高)，為高分人群，14 d再發(fā)心臟事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)約20%，需盡早PCI。

其次，應(yīng)對(duì)出血事件進(jìn)行定義及分級(jí)。在GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events)研究［1］中，嚴(yán)重出血事件被定義為“需要輸注2個(gè)單位以上的紅細(xì)胞、紅細(xì)胞容積下降≥10%或死亡、顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血”；在出血指數(shù)分類（bleed score classification)中，血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼部出血、血尿及嘔血被歸為中度出血，而需要輸血、顱內(nèi)出血或危及生命等3種情況下則進(jìn)入警戒狀態(tài)。本例患者出現(xiàn)黑便，血紅蛋白從120 g/L降至入院時(shí)的62 g/L，需要輸血以糾正貧血，考慮已出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血事件。但是，鑒于患者活動(dòng)性上消化道出血，而血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，無(wú)心絞痛出現(xiàn)，心電圖ST段恢復(fù)，決定先行積極保守治療，同時(shí)密切觀察病情變化，待充分再評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，以及患者對(duì)抗血小板藥物耐受良好后再行PCI。

給予患者氯吡格雷單藥抗血小板，同時(shí)口服雷貝拉唑抑酸，硫糖鋁護(hù)胃，口服鐵劑糾正營(yíng)養(yǎng)性貧血，輸紅細(xì)胞懸液4個(gè)單位，其他心血管口服藥物還包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及他汀類藥物等。經(jīng)過(guò)上述治療，4 d后患者血紅蛋白逐漸回升至120 g/L，但監(jiān)測(cè)大便潛血仍為陽(yáng)性。

分析 患者年齡較大，長(zhǎng)期貧血、反復(fù)黑便，需警惕是否合并消化道腫瘤。未處理的消化道腫瘤難以耐受PCI后的雙重抗血小板治療，同時(shí)預(yù)期壽命較短也可能會(huì)影響置入支架策略（首選單純球囊擴(kuò)張或金屬裸支架而不是藥物涂層支架)。為明確有無(wú)消化道器質(zhì)性病變，應(yīng)行胃腸鏡檢查。但患者心肌梗死急性期，冠狀動(dòng)脈病變尚未介入處理，此時(shí)可否安全耐受內(nèi)鏡檢查呢?

為了評(píng)估不明原因上消化道出血的急性心肌梗死患者內(nèi)鏡檢查的可行性及安全性，Yachimski和Hur［2］進(jìn)行了決策分析。患者因治療決策不同被分成兩組:（1)冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù)前，先行胃鏡檢查，即胃鏡組；（2)直接行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，不行內(nèi)鏡檢查，即介入組。首先，對(duì)胃鏡組的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，因急性心肌梗死準(zhǔn)備行PCI治療的患者中，由于不明原因消化道出血行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率8%，死亡率0.5%；已行內(nèi)鏡檢查的患者中，92.5%顯性出血的患者（包括嘔血、便血、黑便或胃管中引流出明確的血液)出血部位得以明確，而便潛血陽(yáng)性者僅有24%找到了出血部位。顯性出血的患者接受內(nèi)鏡下治療的比例占39%，而便潛血陽(yáng)性者內(nèi)鏡下治療的比例僅為4%。經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡檢查后，消化道出血高?；颊邌渭冑|(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI)治療再出血率可高達(dá)21%，而接受內(nèi)鏡直視下止血治療的患者，治療后再出血率降至9%；未行內(nèi)鏡治療的低危患者再出血率為3%。研究發(fā)現(xiàn)，在不行內(nèi)鏡檢查而直接介入的活動(dòng)性出血患者中死亡率較內(nèi)鏡組顯著升高。有意思的是，單純便潛血陽(yáng)性患者內(nèi)鏡組死亡率較介入組略升高，復(fù)發(fā)或持續(xù)消化道出血率降低?？傮w來(lái)說(shuō)，Yachimski和Hur［2］建議顯性出血的患者在PCI前行內(nèi)鏡檢查，可使死亡率降低5%，復(fù)發(fā)或持續(xù)消化道出血幾率降低55%。本例為老年女性，有糖尿病、高血壓、貧血、消化道出血史、使用抗血小板藥物，PCI后出血風(fēng)險(xiǎn)大，而治療后心臟情況尚穩(wěn)定，PCI術(shù)前內(nèi)鏡檢查有助于降低出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，因此我們選擇了先內(nèi)鏡檢查，再行PCI。

患者先后完成胃腸鏡及小腸CT重建，未發(fā)現(xiàn)明確出血病灶，HP檢測(cè)陰性。

分析 結(jié)合病史考慮消化道出血可能與既往服用非甾體抗炎藥及阿司匹林導(dǎo)致的急性胃黏膜病變有關(guān)，研究表明長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者若同時(shí)服用非甾體抗炎藥，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍；此外合并幽門螺桿菌感染時(shí)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增高5倍?；颊咴谕Ｓ貌悸宸壹敖o予PPI治療后病變好轉(zhuǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)奧美拉唑可能導(dǎo)致氯吡格雷藥理效應(yīng)減弱，但并未見(jiàn)到冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的增加。在本例患者我們使用了雷貝拉唑。因考慮消化道出血可能與服用阿司匹林、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的胃十二指腸黏膜直接損傷有關(guān)，故停用布洛芬，選擇對(duì)黏膜直接損傷小的氯吡格雷單藥抗血小板治療。國(guó)外對(duì)伴消化道出血的ACS患者的回顧性分析表明，在單用氯吡格雷、氯吡格雷+PPI及阿司匹林+PPI 3種策略中，單用氯吡格雷患者心臟事件及消化道出血事件最低［3］。

此后監(jiān)測(cè)患者大便潛血持續(xù)陰性，血紅蛋白穩(wěn)定在110 g/L左右；1個(gè)月后患者順利完成冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果示前降支中段重度狹窄，介入治療成功，置入金屬裸支架1枚。術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林75 mg/d加雷貝拉唑1個(gè)月后改為氯吡格雷加雷貝拉唑及其他冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，隨訪2年病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)胸痛及黑便。

分析 PCI患者自圍術(shù)期開始往往需要雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷)，研究提示藥物涂層支架置入后雙重抗血小板治療消化道出血風(fēng)險(xiǎn)為2.7%，既往消化道出血病史是再出血最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR:5.0)；一旦發(fā)生消化道出血30 d死亡率為3.7%。消化道出血還與支架內(nèi)血栓及心臟缺血事件顯著相關(guān)。而PPI能促進(jìn)上消化道出血患者潰瘍愈合并預(yù)防復(fù)發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)PPI可降低PCI術(shù)后30 d內(nèi)再發(fā)消化道出血率，并且ACS或PCI患者在長(zhǎng)期雙重抗血小板治療過(guò)程中，PPI也能顯著降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；故對(duì)于消化道出血高?；颊?，若因PCI需要雙重抗血小板治療，推薦盡快開始PPI治療。本例患者因存在阿司匹林和非甾體類藥物相關(guān)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，故置入了金屬裸支架，并在雙聯(lián)抗血小板治療后1個(gè)月停用阿司匹林。

本例表明，對(duì)于ACS合并活動(dòng)性消化道出血患者需要個(gè)體化治療，綜合評(píng)價(jià)再發(fā)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)、繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)、降低抗栓強(qiáng)度的風(fēng)險(xiǎn)，把握PCI以及內(nèi)鏡檢查的必要性及最佳時(shí)機(jī)。若已出現(xiàn)顯性消化道出血，在心臟情況允許的情況下應(yīng)與消化科協(xié)作，積極行內(nèi)鏡檢查及治療，利于盡快控制出血灶、穩(wěn)定消化道出血。

［1］Moscucci M，F(xiàn)ox KA，Cannon CP，et al.Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes:the Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE)［J］.Eur Heart J，2003，24:1815-1823.

［2］Yachimski P，Hur C.Upper endoscopy in patients with acute myocardial infarction and upper gastrointestinal bleeding:results of a decision analysis［J］.Dig Dis Sci，2009，54:701-711.

［3］Tsai YW，Wen YW，Huang WF，et al.Cardiovascular and gastrointestinal events of three antiplatelet therapies:clopidogrel，clopidogrel plus proton-pump inhibitors，and aspirin plus protonpump inhibitors in patients with previous gastrointestinal bleeding［J］.J Gastroenterol，2011，46:39-45.

Case 37:chest pain and recurrent melenas

Liu Yingxian，Chen Wei，F(xiàn)ang Ligang.
Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijng 100730，China

Chen Wei，Email:chenwei6@ medmail.com.cn

2014-09-30)

（本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.017

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

陳未，電子信箱:chenwei6@medmail.com.cn