羅美護 翟文華

手指軟組織嚴重挫裂傷并骨質缺損患者，無法直接行植皮手術，使用傳統(tǒng)的任意局部皮瓣轉移，切取范圍小，不能覆蓋嚴重創(chuàng)傷的手指，且易壞死。使用手指側方皮瓣，可切取范圍有限，不易轉移到背側、損害手指固有動脈或影響供區(qū)手指功能。為了不縮短指骨、恢復美觀及基本功能的要求，采用掌背動脈逆行蒂島狀皮瓣移植術覆蓋的方法。逆行蒂島狀皮瓣必須要求比較吻合的兩條營養(yǎng)動脈供應遠端，才能保證皮瓣的營養(yǎng)供應[1]。皮瓣壞死是掌背動脈逆行蒂島狀皮瓣移植術手術中常見的問題[2]。皮瓣壞死的主要原因為血液循環(huán)無法到達毛細血管進行氣體交換及靜脈回流障礙[3－4]。為了保證手術成功，精心的護理顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院2010年7月－2013年7月共行掌背動脈逆行蒂島狀皮瓣移植術80例。其中男性72例，女性8例，年齡18～57歲；器械絞傷59例，木頭壓砸傷21例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

給予患者心理支持和疏導，減輕患者焦慮、恐懼的心理。大多數患者擔心手術能否達到預期效果、術后能否恢復功能、是否從此喪失勞動能力。責任護士認真傾聽患者的主訴，正視患者的情緒反應，做好充分解釋工作，舉例講述以往手術成功和功能恢復良好的病例，使患者了解手術方案，認識手術的優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的顧慮。根據患者的文化程度與接受能力，簡單講解手術過程及需要注意和配合的事項，使患者樂觀接受手術并主動配合治療。

2.1.2 術前準備及病室準備

術前受皮區(qū)皮膚備皮后，應用肥皂液及清水清洗干凈，并用無菌敷料包扎。病室用移動紫外線燈管消毒1h，給皮瓣成活創(chuàng)造有利條件[5]。

2.2 術后護理

2.2.1 患肢護理

術后對患者患肢進行抬高、限制活動與保暖的護理，是保證皮瓣血液供應和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。保持患肢略高于心臟，抬高15～25°，維持功能位，以保證動脈供血及靜脈回流，減輕水腫。囑患者術后臥床7～10d，患肢限制活動，禁止患側臥位，防止皮瓣受壓或牽拉[6]。換藥時注意敷料包扎松緊適宜，避免皮瓣痙攣致缺血壞死。向患者及其家屬解釋限制體位的重要性，并經常巡視患者，及時糾正不正確的姿勢，特別是熟睡患者。采用40～60W紅外線燈距照射皮瓣30～50 cm持續(xù)烤5～7d，使用無菌巾遮住皮瓣及燈罩。注意烤燈距皮瓣的距離，尤其是夏天。

2.2.2 皮瓣的護理

皮瓣顏色的改變是判斷血液循環(huán)的重要依據。自然日光下，血液循環(huán)良好的皮瓣是紅潤而有彈性的，如皮瓣顏色變淺或蒼白，表明動脈供血不足，有動脈痙攣或栓塞的跡象。皮瓣顏色暗紅或有散在性瘀點，表明靜脈回流障礙，存在早期栓塞。隨著時間的延長繼而出現(xiàn)皮瓣顏色暗紅、紫紅。當動、靜脈同時栓塞時，皮瓣呈灰暗色，最后變?yōu)樽虾?，皮瓣會失活。毛細血管反應是臨床測定血管痙攣和栓塞的重要指標。正常情況下用棉棒壓迫皮瓣使之蒼白后松開，1～2s內毛細血管反應充盈，皮膚紅潤。如果毛細血管反應緩慢或皮膚蒼白，則表示存在血管危象。一旦發(fā)生血管危象跡象，立即通知醫(yī)生處理。如果是動脈痙攣或栓塞，遵醫(yī)囑用罌粟堿注射液肌內注射抗痙攣[7]。術后皮瓣均有一定程度的水腫，3～4 d后逐漸消腫，但是皮紋存在。隨著水腫程度增加，相應的皮紋消失，皮瓣表面張力增大，表面光亮，表皮出現(xiàn)水皰，表明有靜脈回流障礙或栓塞。及早發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙、及時處理是關鍵。抬高患肢，及時拆除皮瓣周邊縫合線，用無菌注射器抽吸皮瓣下積血、抽空表皮上水皰，注意保暖。若動脈痙攣或栓塞時，血液供應不足，皮瓣組織表現(xiàn)為塌陷。如動、靜脈同時栓塞，腫脹程度不發(fā)生變化，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐靜脈滴注，降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。

2.2.3 監(jiān)測皮溫

移植皮瓣溫度是皮瓣血液循環(huán)狀況監(jiān)測指標之一。手術結束時，與健側皮溫相比，術后皮溫一般比較低，通常約2.5h后恢復正常。測量時應定儀器、定時間、定部位。發(fā)現(xiàn)皮溫差＞3℃時，提示有血管危象，需引起注意。

2.2.4 疼痛的護理

由于組織損傷以及炎癥狀態(tài)下血小板和肥大細胞釋放5－羥色胺。5－羥色胺2A受體可介導5－羥色胺引起的疼痛[8]。疼痛給患者增加了不良情緒和應激，疼痛即引起血管強烈收縮。不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，故術后應及時給予鎮(zhèn)靜止痛劑。對于疼痛耐受差的患者可采用靜脈自控鎮(zhèn)痛維持48～72h。密切觀察鎮(zhèn)痛的不良反應，及時處理。固定患肢，并使患者保持舒服的體位，減少患者的疼痛。治療和護理時動作輕柔，盡可能減輕肌肉緊張引起的疼痛。

2.3 一般護理

香煙中的尼古丁、煙堿易致血管痙攣與栓塞，向患者宣教禁煙。保持病室室溫21～23℃、相對濕度50%～60%。室溫過低易引起血管收縮致持續(xù)性痙攣而引發(fā)血管栓塞。注意局部創(chuàng)口的干燥、清潔，滲出物浸濕敷料應及時更換，以防感染。

3 小結

掌背動脈逆行蒂島狀皮瓣移植手術，具有解剖變異小、皮瓣切取范圍足夠、能有效覆蓋創(chuàng)面、可急診進行的優(yōu)點，能有效地修復手部軟組織的缺損，被認為是一種簡單實用，不損傷大的血管和神經的安全微創(chuàng)方法[9]。對于術者而言，該手術操作較交叉式皮瓣和游離皮瓣簡單、風險低、療效更佳、技術成熟、臨床應用廣泛。

[1]王棟，李雙，張世民.逆行島狀皮瓣靜脈回流的研究進展.中國臨床解剖學雜志，2008，26(4):458－460.

[2]周聚普.動靜脈轉流對逆行島狀皮瓣血供影響的實驗研究.蘇州大學，2012.

[3]王華柱，趙建勇，劉志波，等.逆行島狀皮瓣臨床應用失敗原因分析及技術改進.中華顯微外科雜志，2005，28(5):70－71.

[4]王華柱，趙建勇，田文，等.逆行島狀皮瓣修復肢體遠端皮膚軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2007，30(3):179－181.

[5]王間萍，熊曉瑩，王小梅.橈動脈鼻咽窩上行穿支逆行皮瓣修復手部創(chuàng)傷圍術期護理.蛇志，2009，21(2):159－160.

[6]王誼，陳熠.復雜性斷指(肢)遠位寄生再植二期回植的護理.中華護理雜志，2003，38(4):269－271.

[7]胡利，陳友蘭，葉紅梅，等.指動脈終末支皮瓣修復術后血管危象的預防和護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(15):1699－1700.

[8]冀海明，洪炎國.5－羥色胺2A受體與疼痛.國際病理科學與臨床雜志，2007，27(5):456－460.

[9]王逢賢，宋維銘.掌背動脈逆行皮瓣修復手指軟組織缺損的特點.中國臨床康復，2006，10(44):106－108.