馮 剛 張建宇 戚仕均 謝立江 方 泉

浙江省紹興市中醫(yī)院肝膽外科 紹興 312000

膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)時(shí)機(jī)及方法探討

馮 剛 張建宇 戚仕均 謝立江 方 泉

浙江省紹興市中醫(yī)院肝膽外科 紹興 312000

膽腸吻合術(shù)；再次手術(shù)；急診

膽腸吻合術(shù)后再次手術(shù)往往手術(shù)難度很大，然而需行膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)的情況臨床上并不少見，而再手術(shù)時(shí)機(jī)把握和方法選擇至為重要?，F(xiàn)將2001年—2013年期間我院普外科收治的23例膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)病例診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)患者23例，男15例，女8例，年齡37～68歲，平均48.7歲。原發(fā)病因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管結(jié)石15例，膽管損傷4例，膽管囊腫3例，壺腹部癌姑息治療1例。行膽管空腸Roux-Y吻合12例，膽管空腸側(cè)側(cè)吻合6例，膽管十二指腸側(cè)側(cè)吻合3例，肝門部膽管空腸盆式吻合2例。其中4例經(jīng)歷2次膽道探查術(shù)，1例經(jīng)歷3次膽道探查術(shù)。急診再手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間為2～11年。

2 治療方法

急診再手術(shù)前主要病癥為急性重型膽管炎（ACST）17例，肝膿腫或右上腹炎性包塊伴感染性休克4例，吻合口腸扭轉(zhuǎn)腸壞死2例。術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI檢查明確病情21例，術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)3例，B級(jí)17例，C級(jí)3例。合并淤膽性肝硬化門脈高壓癥6例。所有病例于保守治療無效，輸液、抗炎、抗休克治療同時(shí)積極完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下手術(shù)。由原手術(shù)徑路作切口進(jìn)腹12例，由新切口進(jìn)腹11例。腹腔內(nèi)粘連分離時(shí)間30～120min。探查發(fā)現(xiàn)吻合口及膽管結(jié)石梗阻13例，返流食物殘?jiān)Ｗ?例，吻合口狹窄閉塞3例，吻合口下方腸扭轉(zhuǎn)腸絞窄1例，腸壞死1例。行膽管切開探查取石11例，腸管切開探查5例，肝葉切除加吻合口整形吻合3例，改膽管空腸側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合2例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位1例，壞死腸段切除1例。術(shù)中出血量300～2500mL。

3 結(jié) 果

所有再手術(shù)患者術(shù)后均安返病室。術(shù)后均予輸液、抗炎、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)、支持及對(duì)癥治療。術(shù)后6周內(nèi)治愈出院17例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有切口感染裂開7例，腹腔感染5例，膽漏3例，肺部感染伴胸腔積液2例，DIC2例，肝功能衰竭1例，吻合口漏1例。術(shù)后1周內(nèi)因多臟器衰竭死亡3例，術(shù)后4周內(nèi)分別因膿毒血癥和急性腎功能衰竭死亡2例。

4 討論

膽腸吻合術(shù)是肝膽外科良惡性疾病常用的手術(shù)方式。由于術(shù)后上腹部，尤其是肝門部粘連嚴(yán)重和解剖異常，會(huì)顯著增加再次手術(shù)時(shí)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)再次手術(shù)應(yīng)小心應(yīng)對(duì)。如何降低膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)率一直是外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重要問題[1]。然而因各種原因?qū)е虏∏榧斌E變化，需行膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)的情況臨床上并不少見。較多見原因主要是膽腸吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石吻合口梗阻急腹癥[2]?；颊呓?jīng)較長(zhǎng)時(shí)間保守治療無效，病情持續(xù)惡化。而因已行膽腸吻合術(shù)，腹腔內(nèi)正常解剖生理通道紊亂，PTCD、ENBD等治療又無法成功實(shí)施，急診再手術(shù)常常作為挽救生命的最后手段施行。此時(shí)患者往往已存在嚴(yán)重的休克和臟器功能衰竭，手術(shù)耐受力極差，無法完成必要術(shù)前檢查甚至無法進(jìn)行完備術(shù)前準(zhǔn)備而匆匆進(jìn)行搶救性手術(shù)，而膽腸吻合術(shù)后上腹部的廣泛粘連、急性梗阻感染又加劇局部炎癥充血水腫。因而增加術(shù)中探查操作難度、出血量及臟器損傷可能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高。此外，局部膿腫擴(kuò)散潰破、腸管絞窄或壞死也是常見的急診手術(shù)指征。

鑒于膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，為提高手術(shù)療效、降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，通過上述病例診療，我們體會(huì)以下環(huán)節(jié)與方法至關(guān)重要，應(yīng)引起足夠重視：①加強(qiáng)對(duì)膽腸吻合術(shù)后再發(fā)急腹癥患者的監(jiān)護(hù)治療，密切觀察病情變化。不能輕易認(rèn)為常規(guī)保守治療一定能有效緩解病情，特別是有殘余肝內(nèi)外結(jié)石更應(yīng)考慮結(jié)石梗阻可能。②要對(duì)再手術(shù)有充分的思想準(zhǔn)備和術(shù)前準(zhǔn)備，如積極糾正低蛋白和水電解質(zhì)失衡，在經(jīng)治療逐步明確保守?zé)o效情況下正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)適時(shí)安排手術(shù)甚至急診手術(shù)以挽救生命，不能等到病情已明顯惡化或不可逆程度再考慮手術(shù)。許多必要的檢查尤其影像學(xué)檢查應(yīng)爭(zhēng)取在病情尚允許情況下盡早完成，有助于相對(duì)準(zhǔn)確、全面分析評(píng)估病情，了解膽道與吻合口情況，減少術(shù)中探查不必要的彎路[3]。③要合理選擇手術(shù)方法。對(duì)術(shù)野可能存在的嚴(yán)重廣泛粘連等問題有充分準(zhǔn)備，小心細(xì)致操作，特別是肝硬化門脈高壓伴有嚴(yán)重的腹內(nèi)靜脈曲張，避免發(fā)生嚴(yán)重大出血、肝腸大血管等損傷破裂，如有可能，盡量爭(zhēng)取避開原切口進(jìn)腹。我們對(duì)2例廣泛腸粘連病例通過吻合口下腸管作小切口置入膽道鏡順利取除膽腸吻合口梗阻結(jié)石。④要合理控制手術(shù)時(shí)間，在有限時(shí)間內(nèi)解決梗阻、絞窄等主要問題，以簡(jiǎn)單有效的術(shù)式完成手術(shù)，不要因進(jìn)行廣泛粘連松解、重建復(fù)雜吻合口、聯(lián)合臟器切除等過多延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和不可逆損害。對(duì)于一些不合理膽腸吻合如局部炎癥水腫明顯再吻合術(shù)后極有可能發(fā)生膽漏或吻合口漏患者不要勉強(qiáng)重作吻合，以免增加以后再次手術(shù)難度?？上茸骱?jiǎn)單的膽道外引流，病情明顯好轉(zhuǎn)后再作確定性手術(shù)糾治。

急診再手術(shù)后的正確處理對(duì)于患者的順利恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效亦非常重要：①繼續(xù)有效的抗感染抗休克治療，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素治療，積極抗休克治療，防止感染得不到控制和長(zhǎng)期感染性休克對(duì)重要臟器功能的嚴(yán)重?fù)p害。②保持引流通暢，特別是膽腸吻合口支撐管引流通暢能有效減低膽道壓力。腹腔引流通暢防止腹腔內(nèi)積液感染膿腫形成。③加強(qiáng)重要臟器功能支持、營(yíng)養(yǎng)治療和有效的中醫(yī)藥治療，保證足夠能量供給，維持水電解質(zhì)平衡，有利組織修復(fù)[4]。注意機(jī)體免疫功能監(jiān)測(cè)維護(hù)，防止因發(fā)生肺部、尿路等感染發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1例再手術(shù)患者因術(shù)后發(fā)生“上感”后轉(zhuǎn)為肺炎、多臟器功能衰竭致病情惡化教訓(xùn)深刻。

因此，只有正確把握再手術(shù)時(shí)機(jī)，必要的術(shù)前準(zhǔn)備，合理選擇手術(shù)方式，并進(jìn)行細(xì)致手術(shù)操作和正確的術(shù)后后處理，才能使膽腸吻合術(shù)后急診再手術(shù)達(dá)到最好的治療效果，同時(shí)降低并發(fā)癥和死亡率。

［1］劉穎斌，彭淑牖.膽腸吻合術(shù)后再次或多次手術(shù)的原因和處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：165-167.

［2］楊培，王東，趙波，等.膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：218-220.

［3］時(shí)吉慶，侯玲，羅偉，等.膽腸吻合術(shù)后再次手術(shù)原因分析及處理［J］.肝膽外科雜志，2012，20（4）：274-276.

［4］馮剛，戚仕均，謝立江，等.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后再手術(shù)原因分析及圍手術(shù)期處理［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（12）：736-737.

修回日期：2014-05-30

2014-03-25