郭汝寶 李增圖 諸 波 翁 軍 胡靜國(guó) 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科 杭州310005

骨盆調(diào)整手法配合常規(guī)推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察

郭汝寶 李增圖 諸 波 翁 軍 胡靜國(guó) 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科 杭州310005

腰椎間盤突出癥；骨盆調(diào)整手法；推拿療法

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致成年勞動(dòng)者坐骨神經(jīng)痛最常見的原因。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者大多伴有骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，腰椎間盤突出癥同時(shí)并發(fā)腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位者可高達(dá)40%左右[1]。很大部分腰椎間盤突出癥患者采用常規(guī)推拿手法治療后臨床療效不顯著，且常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，最終發(fā)展成為慢性頑固性腰腿痛。筆者采用骨盆調(diào)整手法配合常規(guī)推拿治療腰椎間盤突出癥患者42例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月—2014年3月本院推拿科病房收治腰椎間盤突出癥患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組42例，男26例，女16例，年齡23～60歲，平均年齡（39.0±10.2）歲；平均病程（7.6±2.9）個(gè)月；其中腰4～5突出9例，腰5～骶1突出13例，腰4～5合并腰5～骶1突出20例。對(duì)照組42例，男25例，女17例，年齡21～57歲，平均年齡（40.9±10.6）歲；平均病程（7.4±3.1）個(gè)月。其中腰4～5突出6例，腰5～骶1突出11例，腰4～5合并腰5～骶1突出25例。全部病例均經(jīng)CT或MRI明確診斷。兩組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出部位及程度等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“腰椎間盤突出癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①有反復(fù)發(fā)作的慢性腰痛或扭傷史;②腰臀部或下肢放射痛，腹壓增加時(shí)疼痛加重；③病灶局部椎旁有壓痛，甚至向下肢放射，腰部活動(dòng)受限；④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌力減退甚至肌肉萎縮；直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)（+），跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱；⑤X線片示脊柱側(cè)彎或腰椎生理前凸消失，相鄰椎體邊緣有骨贅形成；⑥CT或MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲，性別不限；③病變部位在腰4～5或腰5～骶1椎間盤者為主；④后外側(cè)型腰椎間盤突出癥為主要觀察對(duì)象；⑤知情同意，志愿受試；⑥X線攝骨盆片檢查，兩側(cè)髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對(duì)稱；CT診斷可見明顯骶髂關(guān)節(jié)不對(duì)稱。

2 治療方法

治療組采用常規(guī)手法配合骨盆手法治療。常規(guī)手法：①松解手法：患者取俯臥位，先以一指禪推、按、揉氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山、足三里及阿是穴；然后用滾法、彈撥法施于兩側(cè)腰背部骶棘肌及患側(cè)下肢。②腰椎斜板法：患者側(cè)臥，上位下肢屈髖曲膝而下位下肢自然伸直，醫(yī)者面對(duì)患者而立，一手置于患者肩前部，而另一手屈肘以肘內(nèi)側(cè)置于患者臀髂部，兩手相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)腰部，當(dāng)腰旋轉(zhuǎn)到最大位而病變節(jié)段處于扳動(dòng)的支點(diǎn)時(shí)，適時(shí)作一突發(fā)有控制的扳動(dòng)。骨盆手法：患者側(cè)臥，下側(cè)下肢伸直略屈髖，上側(cè)下肢屈膝屈髖。操作者以一手按患者肩部前推，另一手掌根豌豆骨按于髂后上棘后扳。兩手協(xié)調(diào)用力將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位后，按肩部之手穩(wěn)住軀干上部不動(dòng)，按髂后下棘之手作一突發(fā)的扳動(dòng)，用力方向指向患肢股骨縱軸，即可復(fù)位。本法適用于骶髂關(guān)節(jié)向后半脫位（髂后上棘下移，后凸）的整復(fù)。若整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)向前半脫位（髂后上棘上移，低陷），則患者患肢應(yīng)伸膝屈髖，扳壓部位改為坐骨結(jié)節(jié)處，用力方向指向患者下頜與下側(cè)肩關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)。在扳動(dòng)過程中，操作者可以用自己的大腿移動(dòng)患者屈髖之大腿，以緊張腘繩肌，增加復(fù)位動(dòng)力。若髂骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，患者仰臥位，一側(cè)下肢屈膝屈髖，另一側(cè)下肢伸直。操作者立于曲肢側(cè)，以一手按于患者之膝部，另一手托住小腿下端，然后順時(shí)針方向與逆時(shí)針方向環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，順時(shí)針方向?yàn)閮?nèi)搖，逆時(shí)針方向?yàn)橥鈸u。髂骨內(nèi)旋用內(nèi)搖法，外旋用外搖法。對(duì)照組只采用常規(guī)手法治療。操作方法同治療組。兩組均每天治療1次，10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后評(píng)定療效。

觀察指標(biāo)：VAS疼痛視覺評(píng)分0級(jí)為無(wú)痛，1～4級(jí)為輕微疼痛；5～6級(jí)為中度疼痛；7～9級(jí)為嚴(yán)重疼痛；10級(jí)為劇烈疼痛。日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)估表[3]包括主觀癥狀（腰痛、腿痛或麻、步行能力）、體征（直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙）、日常生活活動(dòng)受限、膀胱功能共4個(gè)方面8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，滿分29分。評(píng)分25～29分為優(yōu)；16～24分為良；10～15分為中；＜10分為差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s） 描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]評(píng)定，痊愈：腰腿痛癥狀完全消失，直腿抬高達(dá)到70度以上，能恢復(fù)正常生活和工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：腰腿痛癥狀無(wú)改善或好轉(zhuǎn)，影響正常生活和工作。

3.2 兩組療效比較 兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2=3.86，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（±s） 例

表1 兩組療效比較（±s） 例

組別治療組對(duì)照組n/例42 42痊愈26 16好轉(zhuǎn)15 23無(wú)效13總有效率/% 97.60 92.90治愈率/% 61.90 38.10

3.3 兩組VAS評(píng)分比較 兩組治療后，VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療組疼痛程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01

組別治療組對(duì)照組n/例42 42治療前7.60±1.15 7.40±0.91治療后2.14±0.75*△3.17±0.96*

3.4 兩組JOA評(píng)分比較 兩組治療后腰椎功能明顯改善（P＜0.01）；治療組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組JOA評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組JOA評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01

組別治療組對(duì)照組n/例42 42治療前6.10±1.03 6.29±1.09治療后24.54±1.84*△22.90±2.58*

4 討論

腰椎間盤突出是引起下腰痛和坐骨神經(jīng)痛的最主要原因之一。推拿手法為腰椎間盤突出癥保守治療的主要方法之一，它主要通過改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，減輕或解除壓迫，松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)炎癥、水腫吸收來達(dá)到治療目的。

骨盆調(diào)整手法是“脊柱短杠桿微調(diào)手法”范疇中的一種，而“脊柱短杠桿微調(diào)手法”是沈國(guó)權(quán)教授在上世紀(jì)90年代創(chuàng)立的。骨盆調(diào)整手法主要是通過手法調(diào)整腰—盆—髖復(fù)合體、可牽伸韌帶及肌肉，改善腰—骨盆的運(yùn)動(dòng)節(jié)律，恢復(fù)軀干腰臀部肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，以提高其臨床療效。本組資料顯示，兩組治療前后腰椎間盤突出癥患者均有好轉(zhuǎn)，但治療組治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05），而配合骨盆調(diào)整手法的治療可明顯改善患者的疼痛及腰椎功能（P＜0.01）。

脊柱與骨盆在結(jié)構(gòu)上是一個(gè)復(fù)合體，而骨盆是軀干生物力學(xué)平衡基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，上聯(lián)接脊椎，下通過骶髂關(guān)節(jié)承載脊椎和人體大部分的重量，起著承上啟下的作用。骨盆為脊柱的根基所在，骨盆不平則立于其上的脊柱隨之向一側(cè)傾斜，對(duì)側(cè)的椎間盤纖維環(huán)張力增加；加之行走時(shí)左右搖擺的反復(fù)牽張刺激，極易引起椎間盤破裂而發(fā)生腰椎間盤突出[4]。

腰椎間盤和骶髂關(guān)節(jié)在生理上相互聯(lián)系，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)以維系骨盆和脊柱的平衡與穩(wěn)定。Henry Pollard等[5]認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)和下腰椎在結(jié)構(gòu)和功能上相互影響，調(diào)整骶骨的位置可對(duì)整個(gè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使得關(guān)節(jié)組織應(yīng)力重新分布，恢復(fù)脊柱整體力學(xué)平衡。通過對(duì)腰椎融合術(shù)后的腰骶椎采用有限元分析發(fā)現(xiàn)，腰4～骶1椎體融合后，骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面應(yīng)力明顯增加，這都說明腰椎與骶髂關(guān)節(jié)之間具有相互關(guān)聯(lián)性[6]。通過對(duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的手法復(fù)位治療，可糾正骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位所引起的姿勢(shì)和步態(tài)障礙，恢復(fù)骨盆正常結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，從而恢復(fù)脊椎序列和生理曲度[7]。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)[8-9]，腰椎間盤突出癥也常合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂，腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂在病理上相互影響且有因果關(guān)系，骶骨傾斜錯(cuò)位與腰5～骶1椎間盤突出相關(guān)聯(lián)，髂骨傾斜錯(cuò)位與腰4～5椎間盤突出相關(guān)聯(lián)。因此，臨床上在治療腰5～骶1椎間盤突出時(shí)要配合調(diào)整骶骨錯(cuò)位，治療腰4～5椎間盤突出時(shí)要配合調(diào)整髂骨錯(cuò)位，從單節(jié)段、局部最優(yōu)的脊柱調(diào)整觀念轉(zhuǎn)化為多節(jié)段、整體最優(yōu)的脊柱調(diào)整觀念。

總之，骨盆調(diào)整手法配合常規(guī)推拿手法對(duì)腰椎間盤突出癥具有較好的治療作用，尤其是在改善疼痛與腰椎功能方面效應(yīng)更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-07-08

修回日期：2014-08-04

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