馬年斌 潘似俊 萬 珍 劉劍飛 堯忠祥 浙江省安吉縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安吉 313300

肺泡灌洗術(shù)治療重型顱腦損傷合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效觀察

馬年斌 潘似俊 萬 珍 劉劍飛 堯忠祥 浙江省安吉縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安吉 313300

肺泡灌洗術(shù)；重型顱腦損傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

人工機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）是治療重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）的重要手段。但MV所導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是SBI患者常見死亡原因之一。我院重癥醫(yī)學(xué)科采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（bron-choalveolar lavage，BAL）治療SBI合并VAP患者35例，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年1月—2013年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治經(jīng)腦部CT明確診斷腦損傷患者71例，男49例，女22例，平均年齡（41.26±7.36）歲；格拉斯哥昏迷量表評分（glasgow coma scale，GCS）3～8分，其中原發(fā)性腦干損傷3例，急性硬膜下血腫34例，急性硬膜外血腫18例，腦挫裂傷并發(fā)遲發(fā)性血腫10例，多發(fā)顱骨骨折并顱內(nèi)多發(fā)血腫6例；63例采取開顱手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)、單（雙）側(cè)去骨瓣減壓術(shù)等。71例患者均入住ICU 0～24h內(nèi)行氣管插管，并維持MV48h以上。所有患者均符合美國胸科學(xué)會和感染病學(xué)會VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按是否采用BAL治療將患者分為對照組36例，男23例，女13例，平均年齡（40.88±6.15）歲；GCS（6.11±1.42）分；插管后VAP發(fā)生時(shí)間（4.39±1.52）天，行開顱手術(shù)33例（91.67%）。治療組35例，男26例，女9例，平均年齡（42.35± 6.21）歲；GCS（6.72±1.19）分；插管后VAP發(fā)生時(shí)間（5.14±1.27）天，行開顱手術(shù)30例（85.71%）。兩組性別、年齡、GCS和插管后VAP發(fā)生時(shí)間、治療前炎癥指標(biāo)（見表1）以及開顱手術(shù)等基礎(chǔ)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療與監(jiān)測均得到患者家屬的知情同意。

2 治療方法

BAL治療指征：對明確SBI伴VAP診斷并有以下情況者行BAL治療：①胸部X線片或胸部CT顯示一側(cè)或雙側(cè)肺新發(fā)炎性浸潤性病變、肺葉不張或肺不膨脹；②痰黏稠不易吸出，氧合指數(shù)＜250mmHg；③有明確的誤吸表現(xiàn)。對存在循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、高顱內(nèi)壓者待處理原發(fā)病穩(wěn)定后擇期行BAL治療。

兩組在抗感染基礎(chǔ)上，予常規(guī)吸痰翻身拍背、化痰、濕化等氣道管理治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行BAL治療。方法：患者術(shù)前禁食2h，監(jiān)測心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），調(diào)整呼吸機(jī)模式為控制通氣，呼吸末正壓（PEEP）為0cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）為100%。必要時(shí)丙泊酚1～2mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，2%利多卡因100mg氣道內(nèi)麻醉。使用PENTAX FB-15BS支氣管鏡經(jīng)氣管插管接三通管由活瓣密閉端進(jìn)入主氣管，依據(jù)胸片或CT片引導(dǎo)插入感染肺段，從活檢孔注入37℃生理鹽水行支氣管肺段灌洗，每次注入15～20mL，反復(fù)沖洗至視野內(nèi)分泌物完全清除?？偣嘞戳扛鶕?jù)患者的病情選擇，通常不超過150mL，總的灌洗治療時(shí)間＜20min，灌洗完畢盡量完全吸除分泌物和灌洗液，回收率大于總量的40%，送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。灌洗過程中如SpO2降至85%立即停止操作，退鏡后待SpO2恢復(fù)至90%以上再重復(fù)灌洗。根據(jù)患者自身情況及病變程度，BAL治療每周1～4次。

觀察指標(biāo)：①感染指標(biāo)，包括WBC、CRP、PCT和臨床肺部感染評分（CPIS）以及病原菌檢出率；②預(yù)后指標(biāo)，包括ICU住院時(shí)間、28天、3個(gè)月病死率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

兩組治療7天WBC、CRP、PCT和CPIS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。病原菌檢出治療組8例（22.86%），對照組26例（72.22%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.38，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)值比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)值比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別對照組n/例36治療組35治療前治療后治療前治療后WBC/（×109/L）15.76±3.51 7.92±1.73* 16.34±5.14 3.63±1.15* CRP/（mg/L）69.35±11.42 34.71±2.65* 78.62±9.13 7.82±1.93* PCT/（ng/mL）8.53±4.62 2.17±0.32* 9.41±3.12 0.64±0.19* CPIS/分7.45±0.63 5.32±0.71* 7.89±0.72 3.65±0.48*

兩組預(yù)后指標(biāo)比較：治療組ICU住院時(shí)間平均（11.96±1.27）天，明顯少于對照組的（19.18±2.45）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.14，P＜0.05）。治療組28天、3個(gè)月分別死亡3例（8.57%）、8例（22.86%），對照組分別為5例（13.89%）、13例（36.11%），兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

MV是治療SBI的重要手段之一，但MV24～72h后常導(dǎo)致VAP的發(fā)生，其發(fā)生率可高達(dá)75%[1]。VAP發(fā)生原因通常與SBI患者伴昏迷、咳嗽吞咽反射減弱或消失導(dǎo)致排痰困難，以及顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致嘔吐誤吸相關(guān)；顱腦損傷后全身炎癥反應(yīng)致肺內(nèi)血管外含水量增多，通常3～4天達(dá)高峰，致使肺循環(huán)中微血栓形成導(dǎo)致肺局部炎癥反應(yīng)加重以及脫水劑治療使痰液黏稠，而正壓通氣又易使分泌物積聚在遠(yuǎn)端小氣道，導(dǎo)致痰栓阻塞小氣道引起肺局限性不張[2]。VAP的發(fā)生導(dǎo)致肺功能損傷引起低氧血癥，嚴(yán)重的低氧血癥又加重腦缺氧引起繼發(fā)性腦損傷，使SBI與VAP之間產(chǎn)生惡性循環(huán)[1]。

對于SBI患者合并VAP的診斷和管理，重點(diǎn)是及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷，以盡早有效地控制感染和改善肺功能。研究顯示，BAL治療有助于改善肺部炎癥及肺功能，同時(shí)提高致病菌的檢出率，有利于安全的降階梯治療以及減少細(xì)菌耐藥性[3-4]。本組資料顯示，經(jīng)BAL治療者與對照組比較炎癥指標(biāo)顯著下降。提示BAL不僅能有效徹底地吸除患者呼吸道痰液，減輕患者炎癥反應(yīng)和改善肺功能，而且可通過提高病原菌的檢出率，使抗生素的使用更加合理，提高臨床抗感染效果，從而縮短患者ICU住院時(shí)間（P＜0.05），減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

關(guān)于BAL治療SBI伴VAP對患者預(yù)后的影響，本組資料并未顯示可降低患者28天和3個(gè)月的病死率。這與Jackson等[5]研究結(jié)果相似。Jackson等認(rèn)為，BAL雖改善肺功能，但并不能對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷產(chǎn)生直接影響，而SBI的預(yù)后主要決定于其原發(fā)性的中樞神經(jīng)損傷程度[5]。

BAL優(yōu)勢：①可鏡下直視病灶，直達(dá)段及段以下支氣管清除氣道內(nèi)的分泌物，改善氧合。②灌洗液可以稀釋局部黏稠的分泌物，軟化痰栓，對支氣管黏膜刺激可以增強(qiáng)咳嗽反射利于痰液引流咳出。③纖支鏡可以采集到病灶部位的分泌物，提高痰培養(yǎng)準(zhǔn)確性（敏感性73%±18%，特異性82%±19%），使抗生素使用更有針對性，降低耐藥菌的產(chǎn)生[1]。④纖支鏡經(jīng)延長管活瓣進(jìn)入，不中斷MV，避免了操作時(shí)嚴(yán)重缺氧對SBI的二次打擊[6]。⑤BAL安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率約0～3%，迄今尚未見由BAL直接引起死亡的報(bào)道[7]。

總之，BAL作為一種診斷治療VAP的技術(shù)，迄今己在ICU廣泛應(yīng)用。雖然有不同觀點(diǎn)，但隨著研究技術(shù)和實(shí)驗(yàn)方法的不斷進(jìn)步，BAL必將在VAP的診斷治療中發(fā)揮更大的作用[7]。我們認(rèn)為對SBI伴VAP的患者，BAL治療可減輕炎癥反應(yīng)，提高病原菌檢出率，縮短患者住ICU時(shí)間，但對預(yù)后無影響。

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2014-01-02

修回日期：2014-04-09

馬年斌，Tel：13868264431；E-mail：manianbin1979@sohu.com