王志強(qiáng)，胡利兵，黃述斌，李松梅

涎腺腺泡細(xì)胞癌(acinic cell carcinoma, AciCC)是成人涎腺少見(jiàn)的惡性腫瘤，大多數(shù)低度惡性且發(fā)生在腮腺。近年來(lái)外文文獻(xiàn)陸續(xù)出現(xiàn)高級(jí)別AciCC的報(bào)道，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，本院收治5例涎腺AciCC，其中1例屬高級(jí)別AciCC，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行臨床病理資料分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 5例腺泡細(xì)胞癌來(lái)自池州市人民醫(yī)院2005年4月至2013年12月手術(shù)切除標(biāo)本，最終診斷均由經(jīng)驗(yàn)豐富病理醫(yī)師確診。

1.2 方法 組織經(jīng)4%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色制片。免疫組化采用EliVision二步法，所用抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 具體資料見(jiàn)表1。5例AciCC中女性4例，男性1例，年齡38～84歲，中位年齡43歲。位于腮腺腫瘤行腫塊切除+腮腺淺葉摘除術(shù)+面神經(jīng)游離解剖術(shù);位于口腔牙齦行腫塊切除術(shù)。

表1 5例AciCC的臨床病理資料

2.2 組織學(xué)改變 本組4例腫瘤組織呈乳頭囊狀型伴微囊結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和一致，胞漿嗜堿類(lèi)似正常腺泡細(xì)胞，侵及囊壁纖維組織。另有1例(例3)腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，排列成實(shí)性片巢狀，局部形成微囊結(jié)構(gòu)(圖1)，點(diǎn)灶狀壞死多見(jiàn)，侵及真皮，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓(圖2)。腫瘤細(xì)胞異型胞質(zhì)豐富，部分胞質(zhì)融合出現(xiàn)合體細(xì)胞。細(xì)胞核呈空泡狀，染色質(zhì)核膜聚集，可見(jiàn)核仁。核分裂象10～20/10PHF。

圖1 腫瘤組織彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見(jiàn)微囊結(jié)構(gòu)(HE,×100)

2.3 免疫組化結(jié)果 5例CK陽(yáng)性，P63、SMA陰性；4例AciCC Ki-67增殖指數(shù)、P53、CyclinD1均<5%；1例高級(jí)別AciCC中 Ki-67增殖指數(shù)為30%。

圖2 真皮脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓(HE,×40)

3 討論

腺泡細(xì)胞癌是較罕見(jiàn)的惡性腫瘤，占所有涎腺腫瘤的1%～6%，腮腺惡性腫瘤的15%[1]。AciCC發(fā)生在腮腺約80%，小涎腺17%，頜下腺4%，舌下腺<1%[2]。小涎腺最常累及頰黏膜、唇腺、腭腺，來(lái)自舌腺非常罕見(jiàn)[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AciCC起源于終末導(dǎo)管細(xì)胞(閏管細(xì)胞)的腫瘤性轉(zhuǎn)化或來(lái)自正常漿液性細(xì)胞。AciCC可能的原因是射線(xiàn)暴露或家族傾向，抑或和乳腺癌相似是一種激素依賴(lài)性腫瘤[2]。AciCC通常發(fā)生在40～60歲，女性多見(jiàn)，男女比1∶1.5，表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊[1]。高級(jí)別AciCC中位年齡58歲，男女比5∶4，患者出現(xiàn)面神經(jīng)受累跡象，疼痛也是一個(gè)典型特征[4]。本組1例高級(jí)別AciCC發(fā)生于老年女性患者腮腺，腫塊生長(zhǎng)迅速，偶有疼痛。

AciCC通常表現(xiàn)為單個(gè)或多小葉腫塊，可出現(xiàn)囊性變和出血，漿液性腺泡細(xì)胞分化是其特征。AciCC組織學(xué)形態(tài)包括實(shí)性、微囊、乳頭囊狀和濾泡型，大多數(shù)研究表明實(shí)性和微囊是AciCC的主要形態(tài)，有時(shí)也出現(xiàn)混合形態(tài)[1-2]。高級(jí)別AciCC中腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，出現(xiàn)合體細(xì)胞，細(xì)胞核大而多形見(jiàn)核仁，失去腺泡分化，核分裂象和中心性壞死多見(jiàn)，神經(jīng)和血管侵犯常見(jiàn)[4]。當(dāng)腺泡分化較少時(shí)診斷困難，特殊染色PAS-D和抗淀粉酶抗體起關(guān)鍵作用。典型甲狀腺濾泡癌類(lèi)似AciCC，可用抗甲狀腺球蛋白抗體鑒別。乳頭囊狀腫瘤鑒別包括囊腺癌和黏液表皮樣癌，后兩者缺乏漿液性腺泡細(xì)胞。在小涎腺多形性低度惡性腺癌也要考慮，但乳頭囊狀形態(tài)不占主導(dǎo)地位，而且更加表現(xiàn)嗜神經(jīng)生長(zhǎng)和單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤周邊組織。AciCC中出現(xiàn)透明細(xì)胞必須與其他透明細(xì)胞腫瘤鑒別，如黏液表皮樣癌、上皮-肌上皮癌、透明細(xì)胞腺癌、透明細(xì)胞嗜酸細(xì)胞腺瘤和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，這些透明細(xì)胞糖原染色陽(yáng)性[2]。本組AciCC乳頭囊狀伴微囊結(jié)構(gòu)是最常見(jiàn)的形態(tài)，腫瘤細(xì)胞類(lèi)似正常腺泡細(xì)胞。1例高級(jí)別AciCC腫瘤壞死，細(xì)胞異形，真皮脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。

近年來(lái)“高級(jí)別轉(zhuǎn)化”在各型涎腺腫瘤中均有報(bào)道并取代“去分化”的概念，更好的反映了低級(jí)別腫瘤向中高級(jí)別進(jìn)展的現(xiàn)象，并保留癌的特征[5-6]。高級(jí)別轉(zhuǎn)化往往涉及腫瘤進(jìn)展，分子遺傳調(diào)節(jié)方面知之甚少。P53過(guò)表達(dá)在其他涎腺腫瘤高級(jí)別轉(zhuǎn)化成分中均可檢測(cè)到，然而到目前為止，高級(jí)別AciCC中尚未發(fā)現(xiàn)P53基因突變[7]。CyclinD1是細(xì)胞周期G1期的重要調(diào)節(jié)因子，在高級(jí)別AciCC中的作用已有報(bào)道，高級(jí)別中表達(dá)為55%，高于低級(jí)別的10%[7]。Ki-67增殖指數(shù)有助于區(qū)分高級(jí)別轉(zhuǎn)化成分。低級(jí)別AciCC中Ki-67增殖指數(shù)<5%，而高級(jí)別區(qū)域高達(dá)15%～60%，Ki-67增殖指數(shù)可作為有用的預(yù)后指標(biāo)[5,7]。本組免疫標(biāo)記發(fā)現(xiàn)高級(jí)別AciCC中Ki-67陽(yáng)性指數(shù)升高，為30%。

AciCC通常被認(rèn)為是低級(jí)別涎腺癌，10年生存率為90.9%，其中無(wú)瘤生存率為74.2%[1]。局部復(fù)發(fā)8.3%～45.0%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.8%～16.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.6%～14.0%，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是頸淋巴結(jié)、肝、肺、對(duì)側(cè)眼眶和胸椎[2]。普遍認(rèn)為高級(jí)別AciCC 臨床預(yù)后差，Skálová等[7]報(bào)道9例高級(jí)別AciCC，5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例死于腫瘤播散，中位生存時(shí)間為4.3年(1～9年)。其他高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：癥狀持續(xù)時(shí)間短，肉眼可見(jiàn)的侵襲，腫瘤>6 cm，腫塊不完整切除，頜下腺和腮腺深葉受累，間質(zhì)玻璃樣變性[2-3,7]。即使AciCC中高級(jí)別成分不超過(guò)5%，臨床也能觀(guān)察到侵襲性生物學(xué)行為，因此有學(xué)者認(rèn)為任何局灶高級(jí)別形態(tài)都有資格稱(chēng)作高級(jí)別AciCC。另外重要的是所有AciCC標(biāo)本須仔細(xì)徹底取材，避免遺漏高級(jí)別轉(zhuǎn)化區(qū)，尤其是復(fù)發(fā)標(biāo)本[7]。本組隨訪(fǎng)得知除1例高級(jí)別AciCC外預(yù)后均較好。

AciCC患者治療以手術(shù)切除為主，發(fā)生于腮腺部位者選擇整個(gè)腮腺或淺表腮腺切除，術(shù)中應(yīng)注意保留面神經(jīng)，除了肉眼可見(jiàn)神經(jīng)侵犯。若腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，包膜完整，單純性切除可取得滿(mǎn)意效果。放療用于不適合手術(shù)者或拒絕手術(shù)者，目前還沒(méi)有前瞻性隨機(jī)性對(duì)照研究以評(píng)估放療對(duì)AciCC的有效性。Andreoli等[8]通過(guò)大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，輔助放療對(duì)于早期或低級(jí)別AciCC并沒(méi)有顯著的生存優(yōu)勢(shì)。鑒于高級(jí)別AciCC侵襲性本質(zhì)，學(xué)者建議根治手術(shù)和輔助放療。高級(jí)別AciCC向頸淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移趨勢(shì)，表明頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要。由于伴高級(jí)別轉(zhuǎn)化的AciCC發(fā)病率相對(duì)較低，其臨床綜合治療尚須進(jìn)一步探討。

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