孫香美，柏 紅，丁 偉

近年來(lái)，隨著臨床診斷技術(shù)的提高，早期乳腺癌患者逐漸增加，而常規(guī)的手術(shù)治療難以滿足患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求。背闊肌乳房再造是結(jié)合東方女性特點(diǎn)的乳腺癌術(shù)后的乳房重建技術(shù)，隨著背闊肌肌皮瓣技術(shù)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)已成為近年來(lái)早期乳腺癌手術(shù)發(fā)展的方向之一[1]。本院自2008年1月至2013年11月共完成10例早期乳腺癌患者行帶蒂背闊肌整形修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損術(shù)，均取得滿意臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例均為女性，年齡30～55歲，平均年齡為45歲，術(shù)前均有強(qiáng)烈行保乳手術(shù)愿望。腫瘤直徑為≤3.0 cm，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)乳腺癌分期系統(tǒng)(參考文獻(xiàn)[2])：所有病例均為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。術(shù)后病理類型：導(dǎo)管原位癌4例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌6例。前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性行腋窩淋巴結(jié)清掃3例，其余前哨淋巴結(jié)為陰性。

1.2 手術(shù)方式

本組患者均在全麻下氣管內(nèi)插管完成手術(shù)。(1)切口選擇：距離腫瘤邊緣至少1 cm位置選擇乳頭乳暈外圓切口或者橢圓形切口。腋窩淋巴結(jié)清除則另行選擇切口，一般為腋褶線下1～2 cm的皮紋切口。背部切口：取胸背血管投影區(qū)橫梭形切口。(2)按照乳腺癌保留乳房術(shù)切除腫瘤并做切緣標(biāo)記。(3)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢或行腋窩淋巴結(jié)切除。(4)根據(jù)乳房缺損范圍由前往后、由上往下切取部分帶蒂背闊肌肌瓣或者肌皮瓣，切斷背闊肌止點(diǎn)，游離足夠的肌皮瓣，通過皮下隧道將肌皮瓣轉(zhuǎn)位至缺損區(qū)，與乳腺組織自然對(duì)接塑形。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理訪視：術(shù)前1日巡回護(hù)士到病房仔細(xì)查閱病歷，了解病情，充分了解患者的心理狀態(tài)。絕大多數(shù)乳腺癌患者一旦確診即處于強(qiáng)烈的心理應(yīng)激狀態(tài)之中，存在焦慮、恐懼、悲觀失望等心理障礙。而在選擇保乳術(shù)治療后，又擔(dān)心可能無(wú)法根治，擔(dān)心術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，這些都會(huì)給術(shù)前準(zhǔn)備帶來(lái)不利影響。因此應(yīng)針對(duì)患者不同的焦慮、緊張的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)。同時(shí)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及需要使用的儀器設(shè)備，告知其進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉、手術(shù)開始前后需做的配合，讓患者以積極心態(tài)迎接手術(shù)。(2)手術(shù)環(huán)境及器械準(zhǔn)備：保持手術(shù)間溫度約24 ℃，濕度50%～60%。術(shù)前備齊并檢查術(shù)中儀器、設(shè)備性能是否完好，并放置妥當(dāng)，同時(shí)準(zhǔn)備并檢查乳腺癌根治所需的器械包(包括電刀筆3把，電刀筆的延長(zhǎng)桿1個(gè)，側(cè)臥位體位墊和手托1套及銀夾或鈦夾、亞甲藍(lán)等)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合 (1)麻醉期配合：由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方核對(duì)患者信息無(wú)誤后，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀。應(yīng)避免手術(shù)側(cè)上肢輸液，常選擇健側(cè)下肢予靜脈輸液并給予留置導(dǎo)尿。此外，還需協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉期誘導(dǎo)及氣管內(nèi)插管。(2)手術(shù)體位的合理安置：術(shù)中遵循手術(shù)體位擺放原則，按手術(shù)需要準(zhǔn)確安全擺放體位，保持各肢體處于功能位，防止神經(jīng)損傷及壓瘡、墜床。行乳腺癌腫瘤切除+前哨淋巴結(jié)清掃時(shí)取平臥位，患側(cè)上肢外展≤90°，患側(cè)肩胛下墊軟枕，以充分暴露患側(cè)腋窩，健側(cè)上肢自然伸展貼于身體妥善固定。取帶蒂背闊肌肌皮瓣時(shí)采取健側(cè)75°～80°側(cè)臥位，選用厚度適宜的海綿墊置于胸廓下以利呼吸，避免手臂受壓；頭部墊頭圈以防止耳廓受壓以及保證頸部處于正常功能位；髂部、膝部、足踝部墊軟墊以減少對(duì)骨突部位的壓迫，二腿之間墊一軟枕，保持健側(cè)下肢略彎曲位，患側(cè)下肢呈自然彎曲狀態(tài)；患側(cè)上肢呈100°～105°自然外展?fàn)顟B(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲95°～100°，并使前臂置于托手架上，充分暴露患側(cè)腋窩，便于帶蒂背闊肌肌皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)。游離帶蒂背闊肌肌皮瓣時(shí)，手術(shù)床向健側(cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°以充分顯露手術(shù)野。帶蒂背闊肌肌皮瓣與乳腺對(duì)接塑形時(shí)，手術(shù)床向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至水平位，而后再向患側(cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°，便于與健側(cè)乳腺對(duì)比是否對(duì)稱及整形修復(fù)。無(wú)論何種體位均應(yīng)保證患者安全、舒適，保證各種管路通暢在位，防止滑脫；在手術(shù)床旋轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)觀察患者頭、頸部，保證患者安全，并觀察患者肢體有無(wú)受壓。術(shù)中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求不斷調(diào)節(jié)手術(shù)床的高度和方向以及無(wú)影燈的燈光，保證手術(shù)區(qū)的視野清楚。(3)器械護(hù)士的配合：器械護(hù)士應(yīng)提前15 min外科洗手，整理并清點(diǎn)好手術(shù)所需物品、器械；熟悉手術(shù)步驟，了解手術(shù)醫(yī)生使用器械的習(xí)慣；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生手術(shù)野皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。手術(shù)開始前，給予亞甲藍(lán)從乳暈四周注入，標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，7～10 min后予23號(hào)手術(shù)刀切皮，距離腫瘤周圍至少1 cm完整切除腫瘤，并行上、下、內(nèi)、外、基底切緣冰凍快速病理，明確腫瘤組織是否完整切除，給予43 ℃滅菌蒸餾水沖洗切口5 min，生理鹽水紗布保護(hù)切口周圍皮瓣。變換體位后，重新消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾，取胸背血管投影區(qū)橫梭形切口，根據(jù)乳腺缺損大小游離背闊肌，并與背部皮下、腋下、乳腺缺損區(qū)建立皮下隧道，將帶蒂背闊肌肌皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)位至乳腺缺損區(qū)并修復(fù)成形，同時(shí)用銀夾或鈦夾做切緣標(biāo)記，以便后期的放射治療。(4)嚴(yán)格無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù)操作：手術(shù)應(yīng)安置在百級(jí)手術(shù)間；術(shù)中限制手術(shù)參觀人員，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，并監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作。在手術(shù)體位變化過程中，應(yīng)將無(wú)菌拭血紗布填塞在切口內(nèi)，防止手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)的滲液流出，同時(shí)用手術(shù)切口保護(hù)膜將手術(shù)切口完全封閉，做好手術(shù)切口的保護(hù)，防止污染。術(shù)中及時(shí)更換接觸腫瘤組織及被污染的器械、敷料，做好術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)。

1.4 結(jié)果

本組病例經(jīng)精心護(hù)理后，均取得良好的效果，全部病例術(shù)后皮瓣成活，術(shù)后1例出現(xiàn)背部皮下積液，經(jīng)抽吸加壓治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者及家屬對(duì)重建乳房外形滿意。術(shù)后隨訪2～60個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

手術(shù)體位在帶蒂背闊肌整形修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損術(shù)中至關(guān)重要，既要充分暴露患側(cè)腋窩和背闊肌部位，利于手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作，又要防止損傷臂叢神經(jīng)，保證患者的術(shù)中安全。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位，不僅影響手術(shù)進(jìn)展，還會(huì)妨礙患者正常的呼吸循環(huán)，甚至造成肢體受壓、神經(jīng)損傷和壓瘡等并發(fā)癥。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)的數(shù)據(jù)顯示，由于手術(shù)體位不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷占總投訴的16%[3]。本組患者在腫瘤切除時(shí)，采用平臥位，患側(cè)上肢外展≤90°；在切取背闊肌肌皮瓣和乳房修復(fù)成形時(shí)，改為健側(cè)75°～80°側(cè)臥位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)調(diào)整手術(shù)床傾斜度。這種體位變化較以往的再由90°健側(cè)臥位，在乳房修復(fù)成形時(shí)改為平臥位，減少了一次體位變化，減少了切口在反復(fù)體位變化過程中受污染的機(jī)會(huì)及潛在不安全因素，并可縮短患者術(shù)中的麻醉及手術(shù)時(shí)間，確保患者的術(shù)中安全。

做好術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)非常重要。已有研究表明，無(wú)瘤技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期，改善患者的預(yù)后情況[4]。器械護(hù)士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)野的切口保護(hù)，及時(shí)更換接觸腫瘤組織的器械、敷料和手套。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用43 ℃的蒸餾水作用于腫瘤細(xì)胞3 min即可有效使脫落的腫瘤細(xì)胞破損[5]。本組患者均采用43 ℃滅菌蒸餾水沖洗5 min，術(shù)后隨訪2～60個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

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