徐關根，駱 泉

浙江紹興市人民醫(yī)院胃腸外科（紹興312000）

胃鏡和腹腔鏡聯合手術充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢，彌補了單一技術不足，拓展了微創(chuàng)技術的應用領域。我院于2010年8月—2012年10月，成功治療19例胃間質瘤，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共19例，男7例，女12例；年齡36～56歲，平均（46±8）歲。腹腔鏡輔助胃鏡聯合手術11例，腫瘤直徑（1.2±0.9）cm，其中3 cm 1例。胃鏡輔助腹腔鏡聯合手術8例，腫瘤大?。?.5±2.6）cm，其中小于2 cm 2例。該組腫瘤位于胃竇周圍2例，距賁門小于5 cm 4例。均經胃鏡、超聲內鏡明確診斷。行腹部CT/MRI增強掃描，確認病變位置，排除轉移。

1.2 手術方法 腹腔鏡輔助胃鏡聯合手術：取左側臥位。胃鏡下找到病灶，用APC標記病變范圍。局部黏膜下注射1∶250 000腎上腺素生理鹽水亞甲藍液形成水墊，鉤刀作黏膜表面切開，IT刀及鉤刀作腫瘤剝離，完整剝離腫瘤。創(chuàng)面予鈦夾封閉。對懷疑有穿孔或大出血者首先嘗試內鏡下鈦夾封閉或止血，對穿孔較大或效果不佳者，予腔鏡下縫合或止血。再次胃鏡檢查，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查有無出血及縫合效果。吸盡胃腔內氣體，切除病灶予胃鏡下取出。

胃鏡輔助腹腔鏡聯合手術：平臥位。臍下緣切開10 mm，建立氣腹，置入10 mm Trocar作為觀察孔。30°腹腔鏡進入腹腔，常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網膜有無明顯轉移。根據腫瘤位置決定右/左鎖骨中線平臍置入12 mm套管作為主操作孔，相應側腋前線肋緣下2 cm穿刺5 mm Trocar，建立主刀輔助操作孔，左側相應位置置入5 mm Trocar為助手操作孔。游離腫瘤周圍韌帶，游離部分胃壁，暴露并游離腫瘤周圍粘連組織。需胃鏡定位者行術中胃鏡，明確腫瘤位置，以Endo－GIA距腫瘤2 cm處將腫瘤切除。位于賁門或幽門管附近的腫瘤，在閉合Endo－GIA時，需胃鏡下觀察，適當調整切除范圍，避免管腔狹窄。對閉合器下切除有導致狹窄可能者，予手工縫合與閉合器激發(fā)相結合的方式處理。腫瘤切除后胃鏡檢查，觀察創(chuàng)面有無出血、管腔有無狹窄。切除標本置入取物袋，適當擴大臍部后從臍部取出。

2 結果

19例均順利完成手術，無中轉開腹。腹腔鏡輔助內鏡聯合手術11例，腫瘤在內鏡下切除。其中4例因胃壁穿孔行腔鏡下穿孔修補術；2例因出血行腔鏡下全層縫合止血；1例因腫瘤呈分葉狀，考慮有殘留，行腔鏡下胃局部切除術；4例行單純腹腔鏡檢查，其中2例行胃鏡下穿孔夾閉，2例術后腹脹明顯，不能排除穿孔，行腹腔鏡下檢查。手術時間（80±26）min。內鏡輔助腹腔鏡聯合手術8例，其中4例靠近賁門、2例靠近幽門，術中以胃鏡定位、支撐，避免食道、幽門管的狹窄。2例術中未能發(fā)現病灶，行胃鏡定位。手術時間（60±21）min。術后留置胃管1～2 d，術后5～7 d出院。術后病理均為胃間質瘤。無胃漏、胃腔狹窄、上消化道出血及腹腔感染等并發(fā)癥。術后隨訪12～20個月，未見腫瘤復發(fā)或轉移。

3 討論

胃腸道間質瘤是源于消化道間葉組織的具有潛在惡性生物行為的腫瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位，其中胃是最好發(fā)的部位，占50%～60%。對于未發(fā)生轉移的胃間質瘤，目前認為手術切除是首選的治療措施。目前公認擴大切除病灶及淋巴結清掃等對預后無影響，故完整的局部切除是最有效的方法[1]。

胃鏡能有效地治療胃間質瘤[2]，其主要適應癥為：⑴瘤體長徑小于3 cm。⑵輔助檢查提示邊界清楚，質地均勻，無消化道外浸犯。⑶超聲內鏡能清晰顯示瘤體后方有完整的漿膜層。結合本組胃鏡下切除資料，切除多為1～2 cm的腫瘤。本組1例3 cm腫瘤，術前評估因考慮腫瘤以內生性生長為主，我們嘗試內鏡下切除，手術順利。術后腹脹明顯，行腔鏡檢查，未見穿孔。但單純胃鏡下切除也有較大的局限性。首先，由于胃間質瘤大多起源于固有肌層，且血管豐富，內鏡下切除有造成穿孔、出血的危險。本組6例因穿孔、出血，腔鏡介入行創(chuàng)面縫合。其次，對于某些部位，內鏡下切除困難，可嘗試內鏡切除，若內鏡下切除失敗，可借助腔鏡切除。同時，腫瘤的完整切除是間質瘤的治療原則，對胃鏡下懷疑切除不凈的，要及時腔鏡下擴大切除。本組1例腫瘤分葉狀，內鏡下切除后考慮腫瘤有殘留，行腔鏡擴大切除。因此，有了腔鏡技術的保障，內鏡醫(yī)師可以更大膽地進行操作，同時，手術也變得更加安全。

2004年美國國家綜合癌癥網絡及歐洲腫瘤醫(yī)學會建議，腹腔鏡僅適用于腫瘤體積小于2 cm的壁內間質瘤，即極低位患者。但國內外均有應用腹腔鏡切除大于2 cm，甚至大于5 cm間質瘤的報道[3-4]。多數研究顯示，腹腔鏡切除滿足其治療原則，有效率和復發(fā)率與開腹手術類似，或優(yōu)于開腹手術。同時，腹腔鏡手術具有出血少、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢。因此，腹腔鏡下胃局部切除已經成為胃間質瘤最常見的手術方式之一。但單純腹腔鏡手術也有一定局限性。首先，對瘤體較小或位于后壁，術中腔鏡下探查發(fā)現困難，而胃鏡能準確定位，通過胃鏡鉗夾周圍組織或胃鏡光源，甚至用造成胃壁的穿孔來定位。本組2例直徑小于2 cm，術中行胃鏡定位。其次，賁門及胃竇腫瘤，單純腹腔鏡下切除易造成賁門、幽門管的損傷，導致狹窄，而通過術中胃鏡觀察，在保證切緣的同時，適當調整切除范圍，避免了胃腔的狹窄。本組6例靠近賁門或幽門，術中胃鏡支撐，觀察，避免了術后有胃腔狹窄的擔憂。同時，胃鏡還能檢查創(chuàng)面縫合有無出血，協助腔內止血，甚至可以通過胃腔內充氣，腹腔鏡下觀察有無氣泡溢出，檢查縫合的可靠性。因此，胃鏡輔助下提高了腹腔鏡手術的成功率及手術療效，保證了手術安全性。

通過本組雙鏡聯合切除治療，我們體會，術前認真做好評估是雙鏡聯合手術治療的保證，是選擇哪種術式的基礎。本組病例術前均行胃鏡、超聲內鏡及腹部CT或MRI評估，對于小于2 cm的腫瘤，我們首先內鏡為主手術，對于部分內生性為主腫瘤，即使腫瘤直徑3 cm左右，也可嘗試內鏡切除。對于直徑大于3 cm或超聲內鏡及CT等提示腫瘤為外生性，考慮以腹腔鏡為主手術切除。內鏡醫(yī)師與腹腔鏡醫(yī)師需密切配合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，以最小創(chuàng)傷達到最佳治療效果。術前、術中做到相互溝通，評估，避免盲目自信，在單鏡操作猶豫時，需及時雙鏡介入。本組2例內鏡下完成手術，但術后腹脹明顯，行腔鏡下探查，雖探查陰性，但為內鏡醫(yī)生消除了隱患的可能。同時，在雙鏡操作的同時，需相互配合。如內鏡醫(yī)師在定位或檢查時，盡可能少的向胃腔內充氣，避免腹脹明顯，增加腔鏡下操作難度。腔鏡醫(yī)師也可術中用無損傷鉗鉗夾近端空腸，避免大量氣體排入腸道，造成腹脹，影響呼吸及麻醉。術中重視無瘤原則，間質瘤的手術原則是包含包膜在內的腫瘤完整切除，禁忌鉗夾腫瘤組織。在腔鏡下操作時動作要輕柔，腫瘤以推、檔為主，提拉周圍正常組織，同時需保持足夠的切緣。內鏡下完整切除困難，或懷疑切除不凈時需及時腔鏡下擴大切除范圍。同時，對腔鏡下局部切除不能避免管腔狹窄或切緣陰性的，需行胃大部切除，甚至開腹手術。

[1]Krajinovic K,Germer CT,Agaimy A,et al.Outcome after resection of one hundred gastrointestinal stromal tumors[J].Dig Surg,2010,27(4):313-319.

[2]Hwang JC,Kim JH.Endoscopic resection for the treatment of gastric subepithelial tumors originated from the muscularis propria layer[J].Hepatogastroenterology,2009,56(94):1281-1286.

[3]Novitsky YW,Kercher KW,Sing RF,et al.Long-trem outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg,2006,243(6):738-745.

[4]陳丹磊，柯重偉.腹腔鏡胃間質瘤切除術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（3）：169-171.