王秀峰

浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科（諸暨311800）

后交叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折目前爭(zhēng)論較多的是撕脫骨塊的固定方法的選擇。2007年7月—2011年7月，我們運(yùn)用經(jīng)后內(nèi)側(cè)小切口錨釘縫線和縫線橋治療19例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例，男15例，女4例；年齡19～58歲，平均28.2(27.3±5.3)歲。左膝9例，右膝10例。均為新鮮骨折，車禍傷15例，摔傷4例。按Meyer分型，II型5例，III型14例。均行正側(cè)位片、CT、MRI檢查，排除膝關(guān)節(jié)其他部位骨折、前后交叉韌帶撕裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體損傷者。根據(jù)治療方法回顧性半隨機(jī)分為錨釘組11例、錨釘縫線橋組9例，2組基本資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 縫線橋固定：俯臥位，止血帶下屈膝40°。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)內(nèi)側(cè)沿腓腸肌走行方向斜形做約6～8 cm切口，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)潛行分離，必要時(shí)松解腓腸肌部分止點(diǎn)。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘窩血管神經(jīng)拉向外側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露后叉止點(diǎn)及撕脫骨折塊。骨塊的近端打入錨釘1枚，2根縫線褥式縫合固定后交叉韌帶撕脫骨塊上緣，復(fù)位骨折塊，臨時(shí)固定。骨折塊遠(yuǎn)端脛骨打入錨釘1枚，尾線與上錨釘尾線交叉固定，打結(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊。

錨釘縫線固定：復(fù)位骨折塊，骨折塊遠(yuǎn)端打入錨釘1～2枚，尾線縫合固定后叉骨塊近端，8字縫合固定打結(jié)。

術(shù)后置引流管，48 h內(nèi)拔出?；贾熘蔽恢Ь吖潭ǎЬ邇?nèi)小腿后方襯墊墊高。

1.3 術(shù)后處理 膝關(guān)節(jié)支具固定，第1 d行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉，每日不小于500次。1周后行直腿抬高及俯臥位膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，活動(dòng)范圍逐步增大，一般1周左右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)在0～90°。6周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲鍛煉，3個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不超過90°，休息嚴(yán)格佩戴膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定。8周后在支具保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉，12周后去支具行適應(yīng)性負(fù)重鍛煉，半年內(nèi)避免行劇烈運(yùn)動(dòng)及極度屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況。錨釘組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)從51.2±2.3提高到90.4±3.1；IKDC分級(jí)正常9例，接近正常2例。錨釘縫線橋組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)從49.7±4.2提高到95.4±2.7（t=-3.6577，P=0.0010，P＜0.05）；IKDC分級(jí)正常8例。

3 討論

后交叉韌帶是限制膝關(guān)節(jié)后移及脛骨外旋主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，失用可改變膝關(guān)節(jié)力學(xué)，易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)病。絕大多數(shù)由膝關(guān)節(jié)屈曲前向暴力導(dǎo)致，很少有因膝關(guān)節(jié)過伸內(nèi)外翻暴力導(dǎo)致。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕脫骨折在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的發(fā)生率是2%～44%,單發(fā)病例占1/5。傳統(tǒng)的后入路手術(shù)治療后軟組織及血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較大，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后叉撕脫骨折是很好的選擇，但對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較高[1]。

目前國內(nèi)外對(duì)于移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折一致認(rèn)為須手術(shù)解剖復(fù)位，最大限度恢復(fù)后交叉韌帶功能，恢復(fù)后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)，以期最大限度恢復(fù)后交叉韌帶的功能。方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，小切口手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)“S”型切口由于切口較長(zhǎng)、需顯露膝關(guān)節(jié)后方的血管神經(jīng)，有損傷血管神經(jīng)的可能，創(chuàng)傷大，手術(shù)切口的瘢痕愈合及關(guān)節(jié)囊攣縮影響膝關(guān)節(jié)的功能。后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露后交叉止點(diǎn)，不干擾腘動(dòng)靜脈和神經(jīng)，不易出現(xiàn)腘靜脈栓塞和神經(jīng)損傷，不易因切口瘢痕攣縮干擾膝關(guān)節(jié)的功能，操作簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小。內(nèi)固定的選擇有很多，錨釘固定國內(nèi)外也有不少成功的報(bào)道[2-3]?？p線橋技術(shù)是指內(nèi)外排固定之間用縫線橋接，形成低平面網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使足印區(qū)壓力更加均勻，提高了固定力量，避免關(guān)節(jié)液的滲透到固定間隙，固定表面更加光滑，減少了術(shù)后的粘連?？p線橋固定撕脫骨塊，在保留錨釘縫合固定的優(yōu)勢(shì)同時(shí)，更加有利于對(duì)后交叉解剖足跡保持足夠的接觸，加壓對(duì)骨塊間的接觸面積，特別是對(duì)小骨塊的固定和加壓維持。

我們的隨訪病例的結(jié)果顯示，小切口結(jié)合錨釘固定后交叉骨折均取得較好的療效。經(jīng)后內(nèi)側(cè)小切口，能清晰顯露后交叉止點(diǎn)，顯露方便，快速，相對(duì)于傳統(tǒng)的切口，對(duì)后方血管神經(jīng)的干擾少?？p線橋技術(shù)對(duì)后交叉止點(diǎn)撕脫骨折固定更加牢靠，更加有利于恢復(fù)后交叉止點(diǎn)的解剖，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效。

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[2]Jazayeri SM,Esmaili Jah AA,Karami M.A safe postero-medial ap?proach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17(3):244-247.

[3]湯明，王洪，孟春慶，等.MINI OPEN聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012,6（1）：234-238.