張 盼，李同林，魏成建

全髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折治療進展

張 盼，李同林，魏成建

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折是臨床上頗具挑戰(zhàn)性的難題，已成為繼假體松動和復(fù)發(fā)性脫位之后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的第3位最常見原因。股骨假體周圍骨折治療難度大，手術(shù)失敗率高，且有一定的致死率。正確認識并避免導(dǎo)致股骨假體周圍骨折的危險因素，掌握股骨假體周圍的Vancouver分型及各類型骨折的治療原則，是獲得可靠療效的保證。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨假體周圍骨折；分型；治療方法

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasties，THA）后，高齡病人生存期延長及活動量增加，使得股骨假體周圍骨折（periprosthetic femoral fractures，PFF）的發(fā)生率及復(fù)雜性增加。PFF已成為繼假體松動和復(fù)發(fā)性脫位之后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的第3位最常見原因。較公認的危險因素包括年齡、性別、創(chuàng)傷、固定方式、假體松動、翻修、骨溶解、術(shù)前疾病、骨質(zhì)疏松、假體類型和手術(shù)技術(shù)等。Singh等[1]認為，女性和高齡是獨立的危險因素。正確認識股骨假體周圍骨折的危險因素，掌握PFF Vancouver分型及治療原則，是降低PFF發(fā)生率和提高治療成功率的關(guān)鍵。

1 分型

THA后股骨假體周圍骨折的分型方法有十幾種，如Mayo分型、AAOS分型、Johansson分型和Mallory分型等。目前多采用Vancouver分型來確定治療方案[2]，A型：轉(zhuǎn)子區(qū)骨折，包括大轉(zhuǎn)子骨折（亞型為AG）和小轉(zhuǎn)子骨折（亞型為AL）；B型：發(fā)生在假體柄周圍或緊鄰假體柄遠端的股骨干骨折（B1型為假體柄穩(wěn)固，無明顯骨量丟失；B2型為假體柄松動但無明顯骨量丟失；B3型為假體柄松動并有嚴重的骨量丟失）；C型：遠離假體柄遠端的股骨干骨折。Vancouver分型中B型PFF最為常見，約占87%，A型約為4%，C型約為9%[3]。Vancouver分型對治療PFF有很好的指導(dǎo)意義，治療目標是骨折愈合、解剖學(xué)對線、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、早期活動、骨折愈合后假體獲得穩(wěn)定及正常使用壽命。

2 傳統(tǒng)治療

有學(xué)者認為，對于穩(wěn)定的A型骨折以及自身條件不能耐受手術(shù)的患者，傳統(tǒng)的保守治療也是一種較好的選擇。上個世紀有人通過26篇文獻487例病例進行分析，證明穩(wěn)定的A型骨折應(yīng)用對癥治療預(yù)后良好。用傳統(tǒng)的支具或牽引的方法常伴有很高的并發(fā)癥，如骨折不愈合、延遲愈合以及畸形愈合。Lindahl等[4]等統(tǒng)計，采用保守治療的假體松動翻修率達19%～100%。多數(shù)學(xué)者建議，在患者身體情況允許的條件下，應(yīng)進行手術(shù)治療，以減少長期臥床所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。對B1型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可取得較好療效。對B2型骨折，需行翻修術(shù)。對B3型骨折，需行翻修術(shù)加結(jié)構(gòu)植骨術(shù)。由于B3型骨折多發(fā)生于THA后期，假體柄松動且柄周圍或股骨近端出現(xiàn)較廣泛的溶骨性骨缺損，治療難點在于骨量嚴重缺失下既要恢復(fù)假體的穩(wěn)定性，又要達到骨折斷端間的牢固固定，從而抵御軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于，長柄股骨假體翻修、異體皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)性植骨和骨折內(nèi)固定。對于C型骨折，可視為普通股骨干或干骺斷骨折而行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。值得重視的是，許多學(xué)者推薦治療各型PFF時常規(guī)行結(jié)構(gòu)植骨術(shù)，以獲得更可靠的力學(xué)強度[5]。

3 鋼絲捆綁環(huán)扎固定

鋼絲捆綁環(huán)扎固定是治療Vancouver A型PFF的常用方法，對B1型骨折，也適合使用捆綁環(huán)扎方法。單純使用鋼絲固定易產(chǎn)生剪切作用，故臨床上現(xiàn)多應(yīng)用鋼絲、捆綁帶固定。捆綁帶與骨面的接觸面較大，較鋼絲產(chǎn)生的剪切力小，穩(wěn)定性好，應(yīng)用較為廣泛。但鋼絲、捆綁帶固定也有其弊端。首先，從生物學(xué)角度來看，兩者都不屬于堅強內(nèi)固定，需要患者長期臥床，隨之而來的并發(fā)癥不可避免。其次，如果鋼絲或捆綁帶過緊，會導(dǎo)致局部血運障礙，影響骨折愈合甚至壞死可能。因而鋼絲或捆綁帶一般多與鋼板或異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合使用，以達到最佳固定效果。

4 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)

生物力學(xué)研究提示，實驗標本經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)近側(cè)單皮質(zhì)螺釘固定的效果更為可靠。LISS良好的生物學(xué)和力學(xué)特性，增加了對疏松性骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折早期愈合，并可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。管東輝[7]應(yīng)用LISS治療假體穩(wěn)定型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF9例，平均隨訪時間9個月，均未出現(xiàn)骨折不愈合及假體松動，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到術(shù)前水平。認為LISS固定系統(tǒng)在治療PFF方面具有固定可靠、操作簡單、手術(shù)時間短、局部血運破壞小、不妨礙局部植骨等優(yōu)點。對THA后PFF尤其是Vancouver B3型骨折，在周圍骨量嚴重缺失的情況下單用LISS能否達到足夠的固定強度，目前仍然存在爭議。

5 形狀記憶合金環(huán)抱器

形狀記憶合金環(huán)抱內(nèi)固定器具有重量輕、強度高、耐疲勞、耐腐蝕、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)及良好的生物相容性，可在人體內(nèi)長期存放，無需二次手術(shù)取出，可避免骨折愈合后再取出內(nèi)固定物時發(fā)生骨折的風(fēng)險。臨床上應(yīng)用廣泛，對Vancouver B1型和C型PFF尤為適用。孫川江等[8]對11例Vancouver B1型PFF應(yīng)用形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定并取髂骨或人工骨植骨治療，術(shù)后隨訪9～25個月，平均13個月。結(jié)果11例均獲得骨性愈合，無1例感染、假體松動脫位、內(nèi)固定斷裂和深靜脈血栓形成。認為形狀記憶合金環(huán)抱器不損害假體周圍骨皮質(zhì)及假體或其骨水泥層，且操作操作簡便，是治療THA后PFF的較理想的一種方法。段志遠等[9]對8例THA后PFF采用形狀記憶環(huán)合金環(huán)抱器內(nèi)固定，其中5例Vancouver B1型，3例Vancouver C型。8例均獲隨訪，時間8～20個月。8例切口均一期愈合，骨折臨床愈合時間(6±2)月。Harris評分平均(89±4)分。認為形狀記憶合金環(huán)抱器治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折(Vancouver B1,C型)具有固定穩(wěn)固、操作簡單、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種可靠的治療方法。其不足之處在于，環(huán)抱器的植人需廣泛剝離軟組織，局部血運受破壞，影響骨折愈合。而且對手術(shù)操作要求較高，如果第一次放置位置不佳，再操作就較復(fù)雜，并且容易出現(xiàn)固定不牢固。

6 鎖定加壓鋼板

與普通鋼板相比，鎖定加壓鋼板(locked compression plate，LCP)具有良好的抗彎曲能力，但在抗扭轉(zhuǎn)和抗軸向力上，LCP則無明顯優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，遠端鎖釘用普通螺釘代替可減少鋼板末端的應(yīng)力集中，從而降低再骨折的風(fēng)險。葉育強等[10]運用鎖定加壓鋼板治療13例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF，均為Vanconver C型，術(shù)后隨訪8～29個月，平均15個月。骨折愈合均良好，股骨柄假體無松動。認為LCP是治療是治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vanconver C型PFF患者的有效方法，亦能減少并發(fā)癥的發(fā)生，骨折要進行復(fù)位及牢固固定，嚴重骨質(zhì)缺損需同時行植骨處理?，F(xiàn)臨床上單一運用LCP的較少，多和線纜系統(tǒng)聯(lián)合使用。胡忠偉等[11]采用AO鎖定鋼板結(jié)合線纜系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定治療6例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折，隨訪6～36個月，骨折均愈合，無假體松動、鋼板拔出及斷裂，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。認為AO鎖定鋼板結(jié)合線纜系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定是一種固定牢靠、可微創(chuàng)治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折的手術(shù)方法。有學(xué)者將LCP內(nèi)固定及形狀記憶合金環(huán)抱器在治療THA后PFF的臨床療效上進行比較，發(fā)現(xiàn)LCP更具有優(yōu)勢。楊昌宇[12]對54例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組27例行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對照組27例行合金記憶形狀環(huán)抱器內(nèi)固定治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF行鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于合金記憶形狀環(huán)抱器內(nèi)固定。甄鑫剛等[13]對40例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF患者隨機分為治療組(采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療)和時照組(采用結(jié)構(gòu)植骨抽綁帶固定治療)，分別對2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)開始活動的時間、術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后8周耽關(guān)節(jié)功能Harris評分及總體評分進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鎖定內(nèi)固定術(shù)可以減少病人的術(shù)中出血量、早期促進股骨假體周圍骨折愈合、使病人早期進行髖關(guān)節(jié)活動，術(shù)后8周的Harris評分及總體療效要優(yōu)于結(jié)構(gòu)植骨捆綁帶固定。國外學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板系統(tǒng)在處理假體無松動的骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松及肌力下降的患者有明顯優(yōu)勢。

7 異體皮質(zhì)骨板

異體皮質(zhì)骨板是一種生物型鋼板，適用于任何形狀股骨固定，在近端股骨結(jié)構(gòu)性植骨時與其他固定方法合用，可起重要的連接作用。異體皮質(zhì)骨板最大的優(yōu)點，在于其彈性模量和強度與骨接近，很少導(dǎo)致應(yīng)力集中，且異體骨中含有促進骨折愈合的生長因子，免疫反應(yīng)較小，能促進骨折愈合、增加骨量和強度。賈金鵬等[14]應(yīng)用異體皮質(zhì)骨板治療22例股骨假體周圍骨折，隨訪時間8～45個月，平均27.5個月，1例于術(shù)后17周發(fā)生移植骨板骨折，其余均獲得骨性愈合。術(shù)后平均Harris評分89分。認為異體皮質(zhì)骨板是治療股骨假體周圍骨折的有效手段，能夠作為生物接骨板提供機械穩(wěn)定性和生物穩(wěn)定性。臨床為了增加穩(wěn)定性，有學(xué)者建議可以聯(lián)合鋼板、鋼纜等使用。孟利斌[15]對15例THA后PFF行鎖定鋼板結(jié)合前側(cè)異體皮質(zhì)骨板鋼絲捆綁固定治療，平均隨訪時間23.5個月，均獲得骨性愈合，術(shù)后平均Harris評分90分。認為鎖定鋼板結(jié)合異體皮質(zhì)骨板治療PFF能夠達到機械穩(wěn)定性和生物穩(wěn)定性有機結(jié)合，能夠提高骨折愈合率，是治療假體周圍骨折有效手段。王超等[16]采用大粗隆鋼板結(jié)合異體骨板治療26例Vancouver B3型PFF，隨訪12～35個月，平均25個月，骨折均愈合，未出現(xiàn)感染、松動、骨折不愈合及畸形愈合。術(shù)前Harris評分為（35.26±3.35）分，術(shù)后為（84.70± 6.21）分。認為應(yīng)用大粗隆鋼板結(jié)合異體骨板對Vancouver B3型PFF的治療效果相比，較人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)操作簡便，并發(fā)癥少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，短期臨床效果滿意。但異體皮質(zhì)骨板最大的缺點是來源受限，且有感染血源性傳染病風(fēng)險，確保骨板來源和使用前慶大霉素鹽水浸泡，是預(yù)防感染的有效方法。

8 打壓植骨

對于有骨缺損、骨溶解及骨吸收現(xiàn)象的患者，可行髓腔內(nèi)的碎屑骨打壓植骨的方式治療，以增加局部骨量，增加假體與骨的接觸面，從而提高假體固定的穩(wěn)定性。Tsiridis等[17]采用股骨打壓植骨術(shù)治療106例Vancouver B1型骨折，89例行骨水泥長或短柄翻修與打壓植骨，17例行骨水泥柄翻修。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長柄打壓植骨者骨折愈合時間比短柄打壓植骨者短，長柄打壓植骨比單用長柄治療更易促進骨折愈合，打壓植骨者比未打壓植骨者的骨折愈合率高。

9 翻修手術(shù)

適用于假體松動的B2、B3型骨折及小轉(zhuǎn)子AL型骨折，其中小轉(zhuǎn)子AL型骨折臨床上較少見，如果骨塊較大且涉及股骨距的大部分，導(dǎo)致假體內(nèi)側(cè)支撐力量下降而使假體的穩(wěn)定性丟失，則應(yīng)行翻修術(shù)。在翻修過程中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得良好的交鎖，使用骨水泥型假體翻修的結(jié)果要遠不如初次置換。使用非骨水泥型假體進行翻修，可獲得良好的臨床效果[18]。用廣泛涂層非骨水泥型長柄假體治療Vancouver B2、B3型骨折，可提供骨折斷端之間的髓內(nèi)鏈接，增加髓內(nèi)穩(wěn)定性，這種遠端骨長入的生物學(xué)固定模式為假體及骨組織表面之間提供了長期穩(wěn)定的緊密壓配固定。另外，為了減少應(yīng)力集中，假體柄應(yīng)超過骨折橫斷面5～8 cm，或2倍于骨的外徑，即認定遠端獲得了足夠的固定。通過對犬類股骨的生物力學(xué)測試數(shù)據(jù)顯示，旁路固定超過骨折端或皮質(zhì)缺損處2倍直徑的長度，患肢力量可以恢復(fù)84%。Macdonald等[19]運用長柄非骨水泥固定型假體治療14例股骨近端骨折，術(shù)后隨訪8年，發(fā)現(xiàn)骨折均獲得愈合。

10 其他治療

克羅地亞人Milenkovic使用Milenkovic動力內(nèi)固定器的內(nèi)固定物治療各型股骨假體周圍骨折，這種內(nèi)固定器通過可移動夾瞄準來放置螺釘穩(wěn)定固定股骨雙側(cè)骨皮質(zhì)，而不必考慮股骨假體柄的存在。共治療14例(按Vancouver分型A型3例，B型9例，C型2例)股骨假體周圍骨折，取得了滿意的臨床效果[20]。Sakait等[21]報道，采用lizarov外固定器治療伴感染的股骨假體周圍骨折，臨床效果良好，為我們處理假體周圍骨折伴感染提供了一種新治療選擇。Trikha等[22]報道，采用廣泛涂層非骨水泥型長柄股骨帶鎖釘假體治療股骨假體周圍骨折伴感染不愈合及巨大骨缺損，術(shù)后4個月骨折愈合，假體區(qū)有新骨形成，病人能不依靠助步器行走。新型的治療方式為我們在處理PFF上提供了多種選擇，其遠期療效還有待于進一步的觀察。

11 預(yù)防

全髖置換術(shù)后股骨假體周圍骨折常常難以處理，最理想的方法是預(yù)防其發(fā)生。任何降低骨強度的全身和局部因素均可引起THA后PFF發(fā)生，應(yīng)引起重視，并展開有針對性的圍手術(shù)期預(yù)防。Lindahl等[5]建議，對高風(fēng)險人群定期行X線復(fù)查隨訪，在股骨假體周圍骨折前采取干預(yù)措施。在進行全髖置換之前，需要對某些可能導(dǎo)致股骨假體周圍骨折發(fā)生的因素進行分析，如年齡、骨質(zhì)質(zhì)量、假體類型、假體固定方式等。只有結(jié)合THA后全身情況和關(guān)節(jié)功能，確定出高危人群，提出個體化的預(yù)防和治療方案，才能有效降低PFF的發(fā)生率。

目前國內(nèi)外對THA后股骨假體周圍多次骨折及術(shù)后預(yù)防再次骨折方面的報道較少，更缺乏大樣本的PFF調(diào)查。針對臨床上常見的Vancouver B2、B3型PFF，假體松動、骨溶解的預(yù)防和治療，將成為今后這一領(lǐng)域的研究熱點，值得我們展開廣泛而深入的研究。

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（收稿：2013-12-20 修回：2014-03-12）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

R687.4

A

1007-6948(2014)04-0449-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.045

南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生（南京 210029）

魏成建，E-mail:drwcjtcm@sina.com