李永耀，金 陽，關(guān)繼超

后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合皮內(nèi)縫合治療跟腱斷裂

李永耀，金 陽，關(guān)繼超

目的：探討后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合可吸收線皮內(nèi)縫合治療跟腱斷裂的療效。方法：采取后正中旁內(nèi)側(cè)入路結(jié)合可吸收線皮內(nèi)縫連續(xù)合治療閉合跟腱斷裂43例，觀察術(shù)后皮緣壞死率、感染率及術(shù)后6個月切口瘢痕愈合情況。結(jié)果：43例術(shù)后隨訪10～22個月，平均15個月；1例術(shù)后10周再次拉傷，42例切口愈合好、瘢痕小，根據(jù)Arner-Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)38例，良4例，差1例，優(yōu)良率98%。結(jié)論：采用后正中旁內(nèi)側(cè)入路結(jié)合可吸收線皮內(nèi)縫連續(xù)合治療跟腱斷裂，切口愈合好、瘢痕小、皮緣壞死及切口感染發(fā)生率低。

跟腱斷裂；皮內(nèi)縫合法；后內(nèi)側(cè)入路；并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組43例，男36例，女7例；年齡28～52歲，平均35.6歲。新鮮閉合損傷38例，陳舊性閉合損傷5例，均為完全斷裂。致傷原因：運(yùn)動損傷40例，摔傷3例。左側(cè)22例，右側(cè)21例。主要表現(xiàn)為跟腱部腫脹、疼痛、不能跖屈或跖屈力量減弱，查體可觸及跟腱連續(xù)性中斷及凹陷，提踵試驗(yàn)及Thopmson征（腓腸肌擠壓試驗(yàn)）均呈陽性。6例診斷不明確行MRI檢查確診。

1.2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位。取小腿后方正中偏內(nèi)切口，切口遠(yuǎn)端起自跟腱內(nèi)側(cè)緣，向近端弧向小腿后正中（根據(jù)跟腱斷裂部位適當(dāng)調(diào)整），全層切開皮膚至深筋膜,避免過多剝離。建立一個腱旁—皮下皮瓣，顯露斷裂的跟腱。新鮮損傷首先修整跟腱遠(yuǎn)、近斷端，選用2#縫線，以Kessler縫合法吻合斷端，再以2/0可吸收縫線間斷縫合加固，以3/0可吸收縫線間斷縫合腱膜。采用3/0可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合法縫合切口，選用3/0可吸收性帶針縫線，自切口一側(cè)皮下組織深部進(jìn)針，從上方的真皮淺層出針（距表皮1～2 mm），再從切口對側(cè)真皮淺層進(jìn)針，轉(zhuǎn)向皮下組織的深層出針。打結(jié)固定后剪去短線，用該帶針線進(jìn)行連續(xù)縫合（步驟同前述）。收針時皮下打結(jié)，剪線后使線結(jié)縮至皮內(nèi)。

陳舊跟腱斷裂選用Lindholm法，暴露跟腱，首先切除部分疤痕修整跟腱遠(yuǎn)、近殘端。Kessler法縫合固定斷端，同時做Thompson試驗(yàn),檢查跟腱松緊度左右側(cè)相同,從腓腸肌兩側(cè)各切取7～8 cm長、1 cm寬、3 mm厚腱條。切取的兩束腱條長度及寬度要足夠,能提供足夠的修復(fù)強(qiáng)度。于跟腱斷端近側(cè)3 cm處向下扭轉(zhuǎn)，使光滑面朝外,以減少術(shù)后粘連,增加腱條與跟腱的愈合機(jī)會。蒂部縫合固定后，將兩腱條相互縫合，完全覆蓋跟腱的斷裂部位。另將腱條遠(yuǎn)端埋于跟腱遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)縫合固定,有效增加跟腱愈合后的強(qiáng)度。將腱條切取處縫合，腱條與跟腱接觸部應(yīng)盡可能修平整。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈30度,屈膝30度。以長腿石膏托固定2～3周后改為短腿管形石膏固定,至術(shù)后6周拆除石膏。之后2周進(jìn)行非負(fù)重下功能鍛煉,術(shù)后第9周開始穿高跟鞋部分負(fù)重行走,并逐漸降低后跟。術(shù)后10周穿平跟鞋行走,并逐漸開始行雙足提踵練習(xí),同時逐漸增加患肢負(fù)重力量。術(shù)后12周慢跑練習(xí)，術(shù)后6個月可進(jìn)行體育運(yùn)動。

2 結(jié)果

本組43例均獲隨訪，時間10～22個月，平均15個月。1例術(shù)后10周拆除石膏，因高處墜落再次拉傷，行跟腱開放性手術(shù)。42例切口愈合良好、瘢痕小，無皮緣壞死及切口感染發(fā)生。根據(jù)Arner-Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)38例，患者無不適，行走正常，提踵有力。小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少＜5°。良4例，患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少＜3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差1例，患者小腿肌力較健側(cè)明顯減弱，提踵困難，小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°?？們?yōu)良率98%。

3 討論

對于閉合性跟腱斷裂，傳統(tǒng)切開吻合方法通常需作一平均長度達(dá)14 cm的切口，影響了腱周組織血運(yùn)，術(shù)后常發(fā)生切口不愈合等腱旁組織并發(fā)癥，從而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)的跟腱縫合術(shù)式只是解決了切口愈合問題，沒有從根本上解決跟腱愈合和生物力學(xué)性能的問題，故不推薦使用經(jīng)皮跟腱縫合系統(tǒng)[3]。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)切開手術(shù)治療的療效更確切。在陳舊性跟腱斷裂或需二期重建的治療中，多選擇開放術(shù)式。孫淑紅等[4]在進(jìn)行了解剖學(xué)研究后，認(rèn)為跟腱被覆區(qū)的血液供應(yīng)分3區(qū)：中央?yún)^(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)。內(nèi)側(cè)區(qū)血液供應(yīng)來自于脛后動脈分出的3～4個穿支動脈，外側(cè)區(qū)血液供應(yīng)來自于腓動脈返支或腓動脈返支分出的3～4個穿支，中央?yún)^(qū)血液供應(yīng)來自于跟腱兩側(cè)面的供血小動脈的小分支，血管造影直觀顯示中央?yún)^(qū)血管分支的密度較跟腱兩側(cè)少很多。認(rèn)為跟腱開放性修補(bǔ)術(shù)應(yīng)避免從跟腱正中線切口入路(中央?yún)^(qū)),采用正中線旁內(nèi)側(cè)切口或者是用S形切口是最理想的手術(shù)入路。此處切口可以建立一個腱旁—皮下皮瓣，可以降低跟腱開放性修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也可以起到保護(hù)皮膚皺褶的作用。筆者認(rèn)為，選擇該入路結(jié)合縫合切口時，采用可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合法，使皮緣壞死及切口感染的發(fā)生率大大降低。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)：（1）皮膚要全層切開,切忌分層分離切開，避免過多剝離皮下組織,防止皮膚壞死。（2）吻合跟腱時盡可能恢復(fù)原解剖形態(tài)，保持適當(dāng)張力。（3）修補(bǔ)時要分清層次，避免過多縫線，減少異物反應(yīng)。（4）必須認(rèn)真仔細(xì)修復(fù)腱周組織，防止滑液外滲后影響切口愈合。（5）關(guān)閉傷口前避免以大量鹽水沖洗而造成腱周組織人為水腫，從而引起縫合時張力過高。（6）切口如采取間斷縫合，易影響血運(yùn)，尤其是遠(yuǎn)端皮膚皺褶處縫線難免過密?？刹扇∑?nèi)連續(xù)縫合，以保護(hù)切口周圍皮膚血運(yùn)，降低皮緣壞死機(jī)率。（7）包扎時切口部位使用平整紗布及棉墊，減少對小腿的后側(cè)壓力，降低術(shù)后跟腱粘連、切口不愈合及皮膚壞死等并發(fā)癥。（8）術(shù)畢長腿石膏固定于膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°位，避免極度跖屈，造成遠(yuǎn)端皮膚皺褶過多，影響血運(yùn)。術(shù)后再發(fā)斷裂，葉永平等[5]認(rèn)為，跟腱修復(fù)塑形是一個循序漸進(jìn)的過程，吻合端是最薄弱的環(huán)節(jié)，突然承受較大的應(yīng)力不利于其修復(fù)，超過極限必然出現(xiàn)分離，再次斷裂。本組1例術(shù)后10周拆除石膏后不慎從高處墜落再次拉傷，由于周圍組織仍處于瘢痕粘連期，同時承受了相當(dāng)大的暴力，直接導(dǎo)致了跟腱開放性斷裂，臨床上較為罕見。術(shù)后6～12周是拆除石膏后的功能恢復(fù)期，此時周圍組織瘢痕增生，質(zhì)脆，缺乏生理彈性，也是跟腱斷裂吻合術(shù)后再斷裂的高發(fā)期，應(yīng)引起足夠的重視。

本研究顯示，在跟腱斷裂傳統(tǒng)切開術(shù)式中采用后正中旁內(nèi)側(cè)入路，結(jié)合可吸收線皮內(nèi)縫連續(xù)合法，術(shù)后切口愈合好、瘢痕小、皮緣壞死及切口感染發(fā)生率低、療效滿意，是跟腱斷裂傳統(tǒng)切開術(shù)式中可選的理想方法之一。

[1]Aktas S，Kocaoglu B.Open versus minimal invasive repair with Achillon device[J].Foot Ankle Int，2009，30(5):391-397.

[2]Chiodo CP，Glazebmok M，Bluman EM，et al.Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture[J].J Am Acad Orthop Surg，2010，18(8):503-510.

[3]Henríquez H，Mu?oz R，Carcuro G.Is percutaneous repair better than open repair in acute achilles tendon rupture[J]?Clin Orthop Relat Res，2012，470(4):998-1003.

[4]孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇解剖學(xué)研究[J].中國骨傷，2007，20(2):106-107.

[5]葉永平，符臣學(xué).跟腱斷裂再手術(shù)原因分析及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(2):151-152.

（收稿：2013-08-10 修回：2013-10-10）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2014)01-0078-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.028人體跟腱部位的解剖結(jié)構(gòu)及血運(yùn)特點(diǎn)比較特殊，選用傳統(tǒng)開放術(shù)式治療跟腱斷裂，術(shù)后發(fā)生切口周圍皮緣壞死并繼發(fā)感染的情況并不少見，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)創(chuàng)面經(jīng)久不愈、竇道形成、跟腱外露、跟腱壞死等。自2009年9月—2012年5月，我們選擇跟腱旁內(nèi)側(cè)入路、可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合法治療，取得了滿意的療效。

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科（北京 100102）