郭 輝,田 力

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033)

細菌性肝膿腫為臨床常見疾病。感染主要來自門靜脈系統(tǒng)、膽道疾病、闌尾炎或周圍感染病灶的直接曼延，腹腔感染時細菌易侵入肝臟。糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病，糖尿病患者免疫功能低下，且高血糖又能促進細菌生長。近年來隨著我國糖尿病患者的增加，細菌性肝膿腫發(fā)病率逐年上升[1]，據(jù)報道糖尿病合并細菌性肝膿腫(diabetes companied with pyogenic hepatic abscess,DPHA)發(fā)病率為46.2%[2]。細菌性肝膿腫伴糖尿病患者早期癥狀多不典型，若不及時有效診斷治療，膿腫可穿破臨近臟器及組織結構，引起膈下膿腫、膿胸、支氣管胸膜瘺等，也可能出現(xiàn)遷徙性病灶引起肺膿腫、腎周膿腫、腦膿腫等全身臟器感染，繼而引起敗血癥，甚至感染性休克危及患者生命，據(jù)報道死亡率可達19%-49%。本文主要通過對糖尿病合并細菌性肝膿腫患者臨床資料進行回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)，提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2011年12月至2012年12月收入院，經(jīng)確診為細菌性肝膿腫伴糖尿病70例。本組病例男性50例，女性20例，年齡28-75歲(平均60.4歲)。70例均有寒戰(zhàn)、高熱，最高達39.9℃，消化道癥狀如惡心、嘔吐等45例，腹痛和(或)腹脹60例，肝區(qū)叩擊痛65例，糖尿病酮癥30例，伴有膽道疾病病史10例(8例曾有膽囊結石病史，2例曾有膽總管結石病史)，肺部感染7例。

1.2實驗室檢查WBC(2.66-30.1)×109/L，其中<4.0×109/L者8例，>10.0×109/L者62例。中性粒細胞70.0%-91.7%?？崭寡?.9- 32.2 mmol/L。血紅蛋白低于正常者50例(男<120 g/L，女<110 g/L為低于正常值)，低蛋白血癥50例，其中30例<28 g/L。伴有不同程度肝功能受損者45例，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高，最高值甚至可達400.8U/L。69例入院時經(jīng)腹部彩超確診為肝膿腫，有1例無法確診，經(jīng)腹部CT檢查后確診。膿腫位于右葉者58例，位于左葉者9例，左右葉均有者3例，單發(fā)者58例，多發(fā)者12例，膿腫大小為2.0 cm×1.2 cm-14.3 cm×8.0 cm。膿腫穿刺液細菌培養(yǎng)60例，陽性者50例，肺炎克雷伯菌37例，大腸埃希菌6例，金黃色葡萄球菌7例，藥敏示對亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧及頭孢哌酮等敏感。血培養(yǎng)50例，陽性者7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，藥敏示對哌拉西林及頭孢哌酮等敏感。

1.3治療方法所有患者給予糖尿病飲食，調(diào)節(jié)及監(jiān)測血糖，在發(fā)熱初期均給予廣譜抗生素，一般選擇三代頭孢+甲硝唑或奧硝唑，然后根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥，不宜為等待細菌培養(yǎng)及藥敏結果而延誤治療。4例患者膿腫直徑為3-5 cm，經(jīng)保守治療后未見明顯好轉，行經(jīng)彩超引導下穿刺抽膿，部分膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏進行指導臨床用藥，用甲硝唑或奧硝唑緩慢注入膿腔，反復沖洗直至沖洗液清亮，術后2-4 d復查彩超，如仍有液化膿腔存在，則可再次穿刺治療。40例患者膿腫直徑5-8 cm，行彩超引導下置管持續(xù)引流，部分引流液做細菌培養(yǎng)及藥敏進行指導臨床用藥，每日用甲硝唑或奧硝唑沖洗2-3次，保持引流通暢，如膿液較稠、較多，抽吸困難，可行糜蛋白酶沖洗。1例患者膿腫直徑10.3 cm，位置位于肝左葉表面，行手術治療。其余患者行保守治療。

2 結果

63例治愈，好轉5例，有效率97.0%，2例自動出院放棄治療。70例住院時間3-21 d，平均11.6 d。

3 討論

糖尿病患者由于抵抗力弱，容易合并感染，發(fā)生肝膿腫。糖尿病患者肝膿腫的發(fā)生與高血糖密切相關。高血糖不僅為細菌生長繁殖提供良好的培養(yǎng)基，還使血滲透壓升高，使白細胞趨化、吞噬及抑菌能力受損，調(diào)理素活性下降，抗體生成減少，容易發(fā)生細菌性肝膿腫；感染不控制，患者始終處于應激狀態(tài)，高血糖將很難控制在理想范圍以內(nèi)，導致患者很難治愈。近年來我國糖尿病合并細菌性肝膿腫的數(shù)量有增多的趨勢，據(jù)統(tǒng)計糖尿病患者的發(fā)病率是正常人的3.6倍[5]。

細菌性肝膿腫伴糖尿病的診斷：典型的患者多伴有寒戰(zhàn)高熱、乏力、肝區(qū)不適及消化道癥狀等診斷較容易。近年來由于抗生素的濫用致癥狀不典型或未形成膿腔時多被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。若膿腫較小，位置較深或膿腫液化不全使診斷較困難，此時行彩超、CT或MRI等影像學檢查對診斷有明確的意義，由于彩超具有無創(chuàng)、價格便宜及方便等優(yōu)點已作為診斷本病的首選方式。

本組病例有以下特點：①中老年患者多見，男多于女，與相關文獻報道結果一致。②多數(shù)患者有寒戰(zhàn)、高熱、腹部癥狀及體征，但少數(shù)患者無明顯消化系統(tǒng)癥狀體征，而以并發(fā)癥如皮膚、肺部及泌尿系統(tǒng)感染為就診主要原因，這與糖尿病患者內(nèi)臟植物神經(jīng)受損，感覺遲鈍，或膿腫較小，位置深，距離肝臟包膜遠有關。③并發(fā)癥多，如酮癥酸中毒，水電解質紊亂等。④膿腫多發(fā)于肝臟右葉，細菌培養(yǎng)以肺炎克雷伯桿菌多見[6，7]，其次為大腸埃希菌。⑤多伴有膽道疾病史，與該病致oddi括約肌功能障礙，細菌逆行感染，糖尿病患者免疫力低下有關。⑥該病首選彩超檢查，陽性診斷率可達96%以上[8]，對彩超不能排除肝臟腫瘤，癥狀不典型患者，行CT檢查對診斷很有價值[9]，結合血清AFP可明確臨床診斷。

糖尿病合并細菌性肝膿腫患者應在有效控制血糖(6.0-9.0 mmol/L)的同時抗感染治療；肝膿腫常使患者處于極度消耗狀態(tài)，另外還需給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及水電解質酸堿失衡。直徑小于3 cm的膿腫保守治療后多能治愈。當保守治療病情未見好轉或膿腫較大(>3 cm)時則彩超引導下細針經(jīng)皮穿刺抽膿和置管引流成為細菌性肝膿腫的一線治療方法[10]。

總之，根據(jù)患者病史、癥狀體征、生化檢查及B超和CT等影像學檢查該病多能獲得明確的臨床診斷；調(diào)節(jié)及監(jiān)測血糖，有效應用抗生素，適時膿腫穿刺置管引流或穿刺抽膿及及時手術治療，對癥支持治療后患者多能治愈。

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