胡艷

幼年強(qiáng)直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS)是兒童常見的一種風(fēng)濕性疾病，臨床特點(diǎn)不同于成人，多數(shù)患兒早期僅表現(xiàn)周圍關(guān)節(jié)癥狀，中軸關(guān)節(jié)病變往往在3～10年后發(fā)生.因此目前尚無(wú)一個(gè)世界公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟的新分類標(biāo)準(zhǔn)中歸類為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎范疇。目前對(duì)本病的治療，尚缺乏療效滿意的藥物，西藥多采用非甾體消炎藥與二線慢作用藥物、生物制劑等，雖然臨床可以緩解癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)患兒肝腎功能、胃腸道及血液系統(tǒng)均有不同程度的損害，生物制劑長(zhǎng)期應(yīng)用還有誘發(fā)感染、腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。往往因其副反應(yīng)中途被迫停藥而延誤疾病的治療。因此尋找有效低毒適宜治療幼年強(qiáng)直性脊柱炎患兒的藥物成為當(dāng)務(wù)之急。

中醫(yī)治療風(fēng)濕性疾病歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，從古至今歷代醫(yī)家或從外感風(fēng)寒濕，或從氣血津液(痰、瘀)，或以臟腑、經(jīng)絡(luò)為主辨證治療，均取得較好療效。目前中醫(yī)中藥治療幼年強(qiáng)直性脊柱炎的報(bào)道逐漸增多，但是還多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能客觀評(píng)價(jià)中藥治療幼年強(qiáng)直性脊柱炎的療效。近年來(lái)，筆者總結(jié)出幼年強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證主要以脾腎不足、濕熱痹阻證較為常見，約占發(fā)病兒童70%以上，應(yīng)用健脾補(bǔ)腎、清熱祛濕的方藥(清痹湯)治療，臨床取得了較好的療效。臨床中對(duì)74例JAS(濕熱痹阻證)患兒進(jìn)行了隨機(jī)、對(duì)照的研究，隨機(jī)分為清痹湯組44例和柳氮磺胺嘧啶組30例，療程26周。研究結(jié)果顯示，清痹湯組總有效率為81.8%，柳氮磺胺嘧啶組總有效率為80%，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。清痹湯組在第26周JBASFI指數(shù)、關(guān)節(jié)腫積分、附著點(diǎn)痛積分明顯改善，優(yōu)于柳氮磺胺嘧啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中醫(yī)證候療效比較，清痹湯組總有效率為93.2%，柳氮磺胺嘧啶組總有效率63.3%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。清痹湯組中醫(yī)證候療效優(yōu)于柳氮磺胺嘧啶組。現(xiàn)將治療幼年強(qiáng)直性脊柱炎的體會(huì)報(bào)道如下。

1 幼年強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證特點(diǎn)

1.1 溯本求源，脾腎為要 小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，脾腎兩臟最為重要，脾為后天之本，人體出生后，必資谷氣，安谷則昌，絕谷則亡。脾主運(yùn)化水谷，為胃行其精氣，唯脾氣健旺，水谷精微才能化生氣血，和調(diào)五臟，灑陳六腑，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用維持生理功能，才能使身體各個(gè)部位強(qiáng)壯而百疾不生。《內(nèi)經(jīng)》云：“人賴天陽(yáng)之氣以生而此陽(yáng)氣須并于脾胃，人賴地陰之氣以長(zhǎng)而此陰氣須化于脾胃，人賴陰精之奉以壽，而此陰精必源于脾胃，人賴營(yíng)氣之充以養(yǎng)，而此營(yíng)氣必統(tǒng)于脾胃。”腎主先天之本，腎藏精，一是藏五臟六腑水谷之精氣，二是藏腎本臟之精，二者均與人體的生長(zhǎng)、發(fā)育密切相關(guān)。腎主骨生髓，腎充則髓實(shí)，髓藏于骨腔之中，充養(yǎng)骨骼，髓實(shí)則骨骼方能強(qiáng)壯?！靶爸鶞?，其氣必虛”，幼年強(qiáng)直性脊柱炎多見于青少年，此年齡段本應(yīng)是腎氣充旺之時(shí)，正值人的一生“長(zhǎng)”“壯”之時(shí)。而患此病的小兒多形體消瘦、乏力、納呆，表現(xiàn)出一派脾腎功能虧虛、五臟六腑氣血不足之象，加之部分患兒還存有強(qiáng)直性脊柱炎家族史均提示本病的發(fā)生與發(fā)展與其先天稟賦不足，后天脾胃功能薄弱、失于調(diào)養(yǎng)有著直接的關(guān)系。

1.2 本虛標(biāo)實(shí)，濕熱為重 小兒臟腑嬌嫩，發(fā)病時(shí)常常虛實(shí)并雜，因小兒又為純陽(yáng)之體，生機(jī)旺盛，故素體經(jīng)絡(luò)蓄熱，感邪后極易熱變，出現(xiàn)陽(yáng)熱亢盛、毒火內(nèi)壅之象。因此幼年強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期雖脾腎有虛，但邪氣亦盛，為本虛標(biāo)實(shí)之病證?！端貑?wèn)·痹論》中曾指出：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣盛，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾虛運(yùn)化失司，水谷不能化生精微，則停聚釀生濕濁，濕為重濁陰邪，與熱相合，如油入面，氤氳黏膩，難解難分，膠結(jié)流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹。幼年強(qiáng)直性脊柱炎多以下肢關(guān)節(jié)腫脹、熱痛為主，早期腰背癥狀表現(xiàn)輕微，很少發(fā)生僵硬強(qiáng)直，表明本病，尤其在早期，主要以邪實(shí)囂張為主，濕熱之邪痹阻經(jīng)脈是本病發(fā)病的關(guān)鍵。由此可知，脾腎虧虛、濕熱痹阻證型是幼年強(qiáng)直性脊柱炎最常見的證型。

1.3 病邪深入，肝腎兩傷 濕熱之邪，痹阻日久，深侵肝腎，傷及腎陽(yáng)則布化失司，寒凝脈澀。傷及肝陰則營(yíng)養(yǎng)失職，筋脈不榮，病邪由淺入深，從輕到重，終致骨骱脊髓受累，骨質(zhì)損傷，關(guān)節(jié)變形，腰背僵直，脊柱僵曲。肝腎不足、寒濕凝滯證型在兒童發(fā)病較少，多發(fā)生在幼年強(qiáng)直性脊柱炎后期。

2 清痹湯的方藥特點(diǎn)

清痹湯是在老中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，結(jié)合小兒痹證發(fā)病的特點(diǎn)而形成的方劑。即先天稟賦不足，后天脾胃功能薄弱為本病發(fā)病之根本，濕熱之邪痹阻經(jīng)脈為本病早期發(fā)病之關(guān)鍵，全方以補(bǔ)腎強(qiáng)督治其本，清熱祛濕，活血通絡(luò)治其標(biāo)。方中去了獨(dú)活寄生湯中黨參、熟地滋膩溫補(bǔ)礙胃之品和細(xì)辛、防風(fēng)、川芎等辛溫走竄傷陰之品，以骨碎補(bǔ)、蒼術(shù)、黃柏、生薏仁、知母、云苓、白術(shù)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜仲、雞血藤、補(bǔ)骨脂、威靈仙等為基本方。方中骨碎補(bǔ)為君堅(jiān)腎活血，以黃柏、蒼術(shù)、知母、生薏仁、云苓、白術(shù)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、獨(dú)活、桑寄生、補(bǔ)骨脂為臣。黃柏能制膀胱、命門陰中之火；知母能消肺金，制腎水化源之火，去火保陰，清濕熱而不傷陰；蒼術(shù)辛溫燥濕，《藥品化義》“蒼術(shù)專入脾胃，統(tǒng)治三部之濕，濕在下部，足膝痿軟，濕熱致筋骨疼痛者，合黃柏治之，能令足膝有力，取其辛散氣雄”；生薏仁甘淡，微寒，健脾清熱利濕，溫經(jīng)化濕通絡(luò)，《本草本經(jīng)》“主筋骨拘攣，不可屈伸”；云苓、白術(shù)合用健脾化濕，使?jié)裥巴ㄟ^(guò)燥濕、利濕和化濕而除；青風(fēng)藤味苦性平，祛風(fēng)舒筋活血，通經(jīng)入絡(luò)；海風(fēng)藤辛苦，微溫，祛風(fēng)化濕，通絡(luò)舒筋，活血止痛，兩藥合用宣散邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)；獨(dú)活始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，“主風(fēng)寒所擊，金創(chuàng)止痛，……久服輕身耐老”，《藥品化義》“獨(dú)活能宣通氣道，自頂至膝，以散腎經(jīng)伏風(fēng)，凡頸項(xiàng)難舒，臀腿疼痛，兩足痿痹，不能動(dòng)移，非此莫能效也?！苤物L(fēng)，風(fēng)則勝濕，專疏濕氣，若腰背酸重……，稱為良劑，又佐血藥，活血舒筋，殊為神妙?！奔纳犊?，性平，無(wú)毒，主腰痛，去痹，《本草本經(jīng)》“主腰痛，小兒背強(qiáng)……”，《滇南本草》“治筋骨疼痛，走筋絡(luò)”，兩藥合用，獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，除痹止痛，桑寄生益肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，兩者聯(lián)用，祛邪不忘扶正，標(biāo)本兼顧，可使氣血足而風(fēng)濕除，肝腎強(qiáng)而痹自愈；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，使腎氣足，血脈通。佐以杜仲堅(jiān)筋骨，舒筋脈，利關(guān)節(jié)，牛膝、雞血藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，散癖積，活血通痹[1]。以入膀胱經(jīng)之威靈仙為使藥引諸藥直達(dá)病所。諸藥合用，共奏清熱祛濕，補(bǔ)腎強(qiáng)筋，活血通絡(luò)之功。使熱清而不傷陰，補(bǔ)腎而不滋膩，去濕亦護(hù)脾。最終以達(dá)濕熱祛，腎氣足，經(jīng)絡(luò)和，氣血通，幼年強(qiáng)直性脊柱炎病情緩解或得以控制。

3 典型驗(yàn)案

劉某，男，16歲。1999-08-11初診。主訴5年前摔傷后出現(xiàn)左臀部疼痛，未予重視，以后逐漸出現(xiàn)左膝、雙髖關(guān)節(jié)及右側(cè)臀部疼痛，2個(gè)月前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉69 mm/h；HLA-B27(+)；骶髂關(guān)節(jié)CT示：骶髂關(guān)節(jié)皮質(zhì)中斷，皮質(zhì)下多處囊變，關(guān)節(jié)面模糊，部分蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙寬窄不均。診斷為幼年強(qiáng)直性脊柱炎，予柳氮磺胺吡啶、帕夫林、奧濕克治療，治療1個(gè)月后，癥狀有所減輕，遂停藥。停藥后，病情出現(xiàn)反復(fù)，故來(lái)本院求治。主證：雙膝關(guān)節(jié)腫痛，不能伸直。雙下肢肌肉萎縮，不能行走。腰背僵直，彎腰困難。雙髖關(guān)節(jié)及雙臀部疼痛，活動(dòng)受限。晨僵明顯，活動(dòng)后癥狀有所減輕。伴低熱，口干欲飲，納谷欠馨，倦怠欲寐，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：枕墻距0 cm，頜柄距0 cm，指地距20 cm，脊柱活動(dòng)度55°，胸廓活動(dòng)度5 cm。Schobel試驗(yàn)3 cm；4字試驗(yàn)：左(++)，右(++)；骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)：左(++)，右(-)。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下可見囊樣密度影，關(guān)節(jié)間隙變窄。西醫(yī)診斷：幼年強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂。辨證：脾腎不足，督脈空虛，寒濕深侵。從陽(yáng)化熱，流注關(guān)節(jié)則致筋骨氣血不暢，經(jīng)脈痹阻不通。治法：清熱除濕，益腎強(qiáng)督，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：青蒿、秦艽、地骨皮、敗龜板各12 g，生薏米20 g，骨碎補(bǔ)15 g，炒杜仲、金狗脊、伸筋草各15 g，炙鱉甲10 g，炒黃柏、知母、補(bǔ)骨脂各9 g，川懷、牛膝、制附片、桂枝、片姜黃、炙山甲各6 g，地鱉蟲5 g。14劑，水煎服，每日1劑。

1999-08-25二診?；純悍纤?4劑后，血沉較前下降為20 mm/h。但癥狀減輕不明顯，舌脈同前。上方改藥如下：制附片、桂枝、片姜黃、炙山甲各8 g，地鱉蟲6 g，金狗脊25 g，伸筋草25 g，生薏米30 g。

1999-10-10三診。訴服上藥1個(gè)月時(shí)，患兒疼痛、僵硬癥狀明顯減輕，服上藥1個(gè)半月時(shí)疼痛消失，納食增加，體質(zhì)量已增加5 kg左右。血沉18 mm/h。查體：枕墻距0 cm，頜柄距0 cm，指地距0 cm，脊柱活動(dòng)度55°，胸廓活動(dòng)度5 cm；Schober試驗(yàn)4 cm；4字試驗(yàn)：左(±)，右(±)；骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)：左(-)，右(-)。方用：骨碎補(bǔ)、炒杜仲、川斷、桑寄生各15 g，金狗脊、伸筋草各25 g，生薏米20 g，焦白術(shù)、防風(fēng)、青海風(fēng)藤各10 g，補(bǔ)骨脂、炒黃柏、知母、羌、獨(dú)活、茯苓各9 g，桂枝、制附片、片姜黃、炙山甲各8 g，鹿角霜、川懷、牛膝各6 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2000-01-10四診。服上藥3個(gè)月，病情基本穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)后偶有臀部疼痛，約2～3 min后緩解。舌淡紅，苔白，脈沉。查體：枕墻距0 cm，頜柄距0 cm，指地距0 cm，脊柱活動(dòng)度56°，胸廓活動(dòng)度5 cm；Schober試驗(yàn)7 cm；4字試驗(yàn)：左(-)，右(-)；骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)：左(-)，右(-)。上方去片姜黃加白蒺藜10 g。30付，水煎服，每日1劑。

五診至十診：患兒堅(jiān)持服用上方中藥加減，病情平穩(wěn)。2001-02-14復(fù)查血沉為8 mm/h。復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)面下囊樣密度影吸收，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄。

4 討論

幼年強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，其癥狀與成人有相似之處，即均表現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。但因小兒有其自己的生理特點(diǎn)，故其病理表現(xiàn)也有異[2]。小兒為純陽(yáng)之體，生機(jī)旺盛，感邪后，邪氣極易從陽(yáng)化熱，而呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象。在發(fā)病極期往往熱重寒輕，多表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、熱痛，舌紅、脈數(shù)等一派郁熱于里之象；小兒臟腑嬌嫩，血?dú)馕雌?，故一旦感邪，極易深入，而致五臟受損。有諸內(nèi)必形于外，如心主血脈，心血虧虛，不能榮養(yǎng)脈絡(luò)，小兒常伴有面色晄白，唇甲色淡，心悸短氣等心血不足之象；肺主皮毛、主一身之表，肺氣不足，則肌表不固，衛(wèi)外之氣不足，小兒常伴有多汗，易患呼吸道疾病的特點(diǎn)；肝主筋，肝虛筋弱，肝衰筋不能動(dòng)，故小兒發(fā)病早期關(guān)節(jié)即易出現(xiàn)屈伸不利，活動(dòng)受限之癥；脾主四肢、肌肉，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則四肢肌肉失于濡養(yǎng)，中焦水谷不化，故小兒多伴納少、易乏，肌肉瘦削、四肢廢退之癥。脾虛濕邪易聚，濕性黏膩重濁，流注于下，小兒常表現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)首先腫脹的特點(diǎn)；腎主骨生髓，小兒腎虧常與先天稟賦不足有關(guān)，腎不足，則骨弱髓枯，感邪后小兒肢體更易痿弱、不能行立。基于小兒生理病理特點(diǎn)，治療幼年強(qiáng)直性脊柱炎與治療成人強(qiáng)直性脊柱炎雖大法相似，但又靈活變通。本患者系其母兩次流產(chǎn)后而孕，復(fù)逢先兆流產(chǎn)，陰道出血較多，經(jīng)保胎治療后又早產(chǎn)所得。先天不足，腎虛陽(yáng)氣不足，督脈虧虛，風(fēng)寒濕邪深侵，且從陽(yáng)化熱，而見初診諸證。本著“治病求本”“急則治標(biāo)”之原則，方中不忘骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝、金狗脊等益腎強(qiáng)督治其本，又以青蒿、鱉甲、龜板、知母、黃柏、生苡米等清熱除濕治其標(biāo)熱。二診時(shí)又加重金狗脊，補(bǔ)腎強(qiáng)督之力；濕為陰邪，得溫則化，故又加重桂、附之量，既能溫陽(yáng)補(bǔ)腎固本，又能溫陽(yáng)化濕除邪；同時(shí)重用增強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之功。故而又服用月余中藥，在三診時(shí)疼痛僵硬明顯減輕，血沉及體征均明顯改善。“標(biāo)”除“本”著，此時(shí)將處方中減去一些治標(biāo)清熱之品，加入川斷、桑寄生、鹿角霜等品以增強(qiáng)益腎壯督之效。同時(shí)加入焦白術(shù)、茯苓健脾滲利濕邪，加入防風(fēng)、羌獨(dú)活等散風(fēng)勝濕以解脾虛濕困之弊，嗣后四至十診在此基礎(chǔ)上對(duì)癥稍施加減，終取良效。

總之，在本病的初期、活動(dòng)期雖以祛邪治標(biāo)為主，但不忘“治本”之根，而在本病緩解期又注重培補(bǔ)脾腎，顧護(hù)根本。另外因小兒臟腑嬌嫩，故對(duì)小兒用藥宜細(xì)之又慎，小兒臟腑輕靈嬌嫩，只重溫補(bǔ)，則必生燥化火，釀生濕毒。反之一味滋陰清熱，必礙脾胃而傷及后天之本。故用藥時(shí)應(yīng)“標(biāo)本兼顧”“溫清并用”“補(bǔ)瀉互參”“虛實(shí)相合”方能除病收功。

致謝：本研究承蒙閻小萍教授的指導(dǎo)，在此表示感謝！

[1] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995.

[2] 閻小萍.強(qiáng)直性脊柱炎[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004:242.

(收稿日期：2014-07-19)