譚春迎，王雪峰

小兒火嗽是因火邪犯肺導致的咳嗽，常常引起慢性咳嗽，是臨床常見呼吸道疾病，治療上有很多困難，有些甚至誤診耽誤病情。在西醫(yī)方面，做各種生化及影像等檢查，無明顯異常，長期大量的應(yīng)用抗生素、止咳藥，對患兒肝、腎損傷，而且不能有效緩解。中醫(yī)各醫(yī)家對本病進行辨證論治，綜合調(diào)理，各有建樹。王教授根據(jù)小兒生理特點，將本病病理因素歸納為“痰”與“火”，屬于中醫(yī)痰火咳嗽。從肝火、食火論治，療效顯著。

1 王雪峰教授治療小兒火嗽的學術(shù)思想

1.1 病因病機 王教授指出飲食不節(jié)和情志不調(diào)是火嗽主要致病因素。陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》曰：“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！鄙蚪瘀椩疲骸胺尾粋豢?，脾不傷不久咳[1]。”隨著社會的發(fā)展，經(jīng)濟條件好轉(zhuǎn)，獨生子女嬌生慣養(yǎng)現(xiàn)象嚴重，兒童易暴飲暴食，導致飲食積滯、食郁化火犯肺；或嗜食肥甘厚膩之品，礙脾傷胃，脾失健運，聚濕生痰，上貯于肺，肺氣壅塞；或兒童嬌慣脾氣暴躁，心理承受能力弱，且易受外界環(huán)境影響，情緒不穩(wěn)定，喜怒無常，更易致肝氣不疏，肝氣郁滯，日久肝郁化火犯肺，木火刑金，并由外感引發(fā)，則咳嗽，失治誤治導致慢性咳嗽。小兒為純陽之體，生屬火臟，日食燥熱之物，積久而成熱。熱則是火，火生在心，肝木著之；或染時行之氣，外邪引內(nèi)熱亦有之[2]。小兒平素即脾常不足，易患脾病，即使小兒不病，亦當時時顧護其脾，正如萬全所諄諄告誡的：“人以脾胃為本，所當調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)也[3]?！逼⑴c肺為母子關(guān)系，脾胃健旺，則肺衛(wèi)自固。故肝火、食積均能影響肺之宣肅功能導致咳嗽。

1.2 治療方法及遣方用藥 王教授認為在本癥的診療過程中應(yīng)以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能作為治療的根本原則，從肝火、食積進行論治，治以健脾化食、清肝養(yǎng)肺、宣肺止咳，予桑菊飲和保和丸加減，擬方：菊花、桑葉、金銀花、連翹、杏仁、薏苡仁、炙甘草、煎杷葉、紫菀、五味子、麥冬、半夏、積石、柴胡、防風，臨癥進行加減。

桑菊飲為辛涼輕劑，主治風溫初起，邪犯肺金，肺失清肅，以咳嗽為主的病證。肺為嬌臟，清虛而處高位，選方多宜清輕，不宜重濁，即“治上焦如羽，非輕不舉”，且肝經(jīng)郁熱，木火刑金，選用桑菊飲取其清肝寧肺、宣肺止咳之功。保和丸是治食積常用方，飲食不節(jié)，暴飲暴食所致。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾氣失于運化轉(zhuǎn)輸之能，則津液不得輸布，聚而成痰?？人杂刑担δ?，脈滑提示有痰濕未清，加之外邪入侵化熱，濕熱相搏，治療時僅僅補脾氣則會愈加助熱生痰，若清熱太過，則會苦寒傷肝，保和丸以消導為主且其性平和，用以消導宿食內(nèi)停，有“釜底抽薪”之功。肺之氣陰易于宣降過程中耗散，肺氣散，則咳必不能止，故方中加入五味子入腎而有納氣之功，腎者肺之子，正肺氣退藏之所也，用之能保肺家之津液。薏苡仁、炙甘草健脾補氣，紫菀補氣血、養(yǎng)肺陰、斂肺氣。諸藥相合共筑健脾化食、清肝養(yǎng)肺、宣肺止咳之功。

2 典型病例

病例1，劉某，男，10歲，2013-11-14初診。主訴：間斷咳嗽5個月，患兒于5個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰多而黃，無發(fā)熱，曾服用消炎藥、止咳藥，未見好轉(zhuǎn)，就診于沈陽各西醫(yī)院兒科。予間斷服用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，各類止咳藥，病情緩解3～4 d后反復(fù)咳嗽。查體：面色黃，唇色深紅而亮，舌質(zhì)紅，苔黃，指紋浮紫，脈浮數(shù)，咽紅，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音，胸部X線檢查，雙肺紋理增強紊亂。近期脾氣暴躁，易怒、易發(fā)脾氣，學習成績下降，同學關(guān)系緊張，因咳嗽影響正常學習，遂有厭學情緒。中醫(yī)診斷：痰火咳嗽(肝火型)。治以疏肝養(yǎng)肺，處方：菊花、杏仁、桑葉各6 g，金銀花、連翹各10 g，煎杷葉9 g，紫菀、炙甘草各2 g，麥冬5 g，柴胡、五味子、薏苡仁、防風各3 g，6劑，水煎服，日1劑分二次口服。2013-11-21二診，患兒咳嗽減輕，睡眠實，大便正常。出現(xiàn)盜汗、手足心熱。查體面色正常，舌紅，苔剝脫，脈弱。上方減金銀花、連翹，加黨參5 g，焦三仙、黃芩、茯苓、白術(shù)、焦術(shù)各10 g，丹皮、桔梗、麥冬、知母、川貝各6 g，6劑，水煎服，日1劑分二次口服。2013-11-27復(fù)診患兒基本痊愈，上方6劑，隨診3個月，無復(fù)發(fā)。

病例2，張某，女，2歲，2013-10-12初診。主訴：咳嗽3個月，臨床表現(xiàn)為咳嗽痰多色黃，食欲差，舌紅苔黃，指紋實，脈滑，肺部聽診雙肺聞及痰鳴音，外周血象正常，X線胸片雙肺紋理增強?；純簽楠毶优?，家里經(jīng)濟殷實，近期飲食失節(jié)，半年來夜間20:00點以后喝2～3盒牛奶，每盒250 mL，白天食肉較多，不能控制，常常暴飲暴食。中醫(yī)診斷：痰火咳嗽(食火型)，治以健脾化食為主。處方：紫菀、五味子、神曲、半夏、枳實各3 g，薏苡仁、炙甘草各2 g，金銀花、連翹各10 g，煎杷葉9 g。2013-10-19二診，患兒咳嗽減輕，熱退，食欲增加，但易出汗，睡眠差，查體舌苔正常，脈弱，因熱退，上方去神曲、半夏、枳實，處方加丹皮、桔梗、麥冬各6 g，黃芩、茯苓、白術(shù)、焦術(shù)、焦三仙各10 g。2013-10-29三診，患兒基本痊愈，上方6劑，隨診3個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

病例1主要為肝火犯肺，肝失疏泄，氣郁化火，木火刑金，則肺失宣降，肺氣上逆而咳嗽。病例2為患兒飲食失節(jié)，損傷脾胃功能，導致脾失健運，運化無權(quán)，水液運化輸布失常，輕者不升，濁者不降，滯留胸膈，聚而為痰，且飲食積滯，食郁化火犯肺。食火和肝火犯肺日久致慢性咳嗽。王教授以中醫(yī)治病必求于本的觀念，凡咳嗽，總固內(nèi)先有痰，更有肝風盛，生心火，心火相克肺經(jīng)，而成咳嗽，病例1治療上平肝補脾瀉心，以桑菊飲為主方加減。本癥小兒有風熱，痰濁身熱，唇色深紅而亮，指紋浮紫，脈浮數(shù)，辨證為肝氣郁，方劑疏表平肝，藥用柴胡、防風，其特點是大多即入肝經(jīng)又能疏風解表；金銀花、連翹清熱解毒，清肺熱；甘草調(diào)和諸藥。二診時咳嗽減輕，但出現(xiàn)盜汗、手足心熱，結(jié)合舌脈說明病情已久，正虛邪戀，為氣陰兩虛兼有虛熱之象，治以滋陰補氣。故去金銀花、連翹解表清熱之藥；加知母、川貝以滋陰清熱，潤燥化痰；麥冬以滋養(yǎng)陰液。諸藥共奏疏肝清熱、化痰止咳之功，臨床收效顯著。王教授認為小兒脾常不足，運化力弱，且脾主運化，喜燥惡濕，宜升不宜降，本案不用清肺治咳，而以補氣生津，健脾化食之法，以保和丸加減，故選用黨參、紫菀辛溫，行潤肺化痰止咳之功效。五味子收肺保腎，為火熱必用之藥。二診時食欲增加，用焦術(shù)、焦三仙，有健脾化食之效，兩方的黃芩、茯苓、白術(shù)以補氣健脾運脾，使痰濁無為生，同時茯苓還有消炎提高免疫力的作用[4]。

王教授特別強調(diào)家庭養(yǎng)護指導，小兒飲食要有常、有節(jié)，飲食結(jié)構(gòu)合理，不宜過食，3歲以上小兒夜間8時以后切忌飲食，正如中醫(yī)所謂若要小兒安，三分饑與寒。家長對子女不能過于溺愛，要加強心理疏導。配合好的生活習慣、科學護理、良好教養(yǎng)、適當?shù)捏w育鍛煉、完善的醫(yī)療保健服務(wù)等都是促進兒童生長發(fā)育達到最佳狀態(tài)的重要因素。兒科醫(yī)生除了治療疾病，對家長養(yǎng)護方面做適當指導。

[1] 沈金鰲.雜病源流犀燭[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1962:32.

[2] 朱振亨，戴思蔡.丹溪心法[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1959:56.

[3] 何清湖，周慎，盧光明.萬密齋·萬氏家傳幼科發(fā)揮[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：54.

[4] 梅全喜.簡明實用中藥藥理手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：28-29，48-49，151-152，230-232，258-259.

(收稿日期：2014-03-11)