● 徐慧琛 指導(dǎo):陳國(guó)權(quán)

陳國(guó)權(quán)教授論治血證驗(yàn)案五則

● 徐慧琛 指導(dǎo):陳國(guó)權(quán)

血證 辨治經(jīng)驗(yàn) 陳國(guó)權(quán)

陳國(guó)權(quán)教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、湖北省首屆老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)40余年，從事《金匱要略》教研30多年。多年來(lái)潛心于《金匱要略》臟腑相關(guān)理論的研究，造詣?lì)H深。擅用經(jīng)方(或輔以時(shí)方)辨治疑難雜癥，余有幸跟隨其學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將陳師近年來(lái)臨床治療血證的部分臨證經(jīng)驗(yàn)整理成文，以飧同道。

血證是臨床上常見(jiàn)的病證，凡血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類(lèi)出血性疾病，統(tǒng)稱(chēng)為血證?！鹅`樞·百病始生》云:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！备鶕?jù)出血部位的不同，常見(jiàn)的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、尿血、便血、紫斑等。多種病因都可導(dǎo)致血證，正如《三因極一病證方論·失血敘論》云:“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無(wú)壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適，萬(wàn)一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！?/p>

1 血證驗(yàn)案

1.1 鼻衄案 王某某，男，8歲。2010年10月29日初診。斷續(xù)鼻衄約2年。2年前即斷續(xù)鼻衄，盜汗，睡不安神，余尚可。脈略數(shù)，舌紅尖尤甚，苔根白。證屬心肝腎陰虛兼心經(jīng)熱盛，氣血不足。治宜滋補(bǔ)心肝腎陰，清心利水，養(yǎng)心補(bǔ)脾。方投一貫煎、導(dǎo)赤散、四君子湯、合甘麥大棗湯加味。藥用:生地30g，當(dāng)歸10g，川楝子8g，北沙參 10g，麥冬 10g，枸杞子 15g，木通 10g，甘草 8g，竹葉 10g，浮小麥 50g，大棗15g，太子參 10g，茯苓 15g，白術(shù)10g，炙甘草 8g，薏苡仁 20g，白茅根15g。7劑，水煎服。

11月13日復(fù)診:訴上癥有減，脈舌未見(jiàn)，患者要求續(xù)服。7劑。

按 《景岳全書(shū)·血證》云:“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！被颊吒文I陰虛，心陰不足，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，虛火擾心則鼻衄，盜汗，睡不安神，故用一貫煎滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)肝以生心，滋腎以濟(jì)心;甘麥大棗湯養(yǎng)心補(bǔ)脾，安神撫思，加四君子健脾除濕，補(bǔ)后天之本以化生氣血;又《濟(jì)生方·血病門(mén)》云:“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦?，血隨氣上，乃吐衄也?！被颊呙}略數(shù)，舌紅尖尤甚亦是陰虛內(nèi)熱之象，故合導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰，加白茅根涼血止血;苔根白加薏苡仁以滲濕清熱。

1.2 咳血案 紀(jì)某某，男，36歲。2010年11月13日初診。痰中帶血5年。5年前即早起痰中帶血，偶爾中午也帶血。伴陰莖舉之不堅(jiān)3年，或腰酸。脈沉弦，舌紅，苔少而白邊齒印。證屬肝郁兼肺熱陰虛。治宜疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，養(yǎng)陰潤(rùn)肺利咽。方投丹梔逍遙散合玄麥甘桔茶加味。藥用:丹皮10g，梔子 10g，當(dāng)歸 12g，赤芍 15g，白芍 15g，柴胡 8g，薄荷 8g，云苓15g，生甘草 8g，炙甘草 8g，炒白術(shù)8g，生姜3 片，玄參 12g，麥冬 10g，桔梗 10g，射干 10g，白及 10g，白茅根 15g，懷牛膝 15g，淫羊藿 20g，韭子10g，巴戟天 15g，杜仲 15g。10劑，水煎服。

11月24日復(fù)診:自述上藥服至第5劑時(shí)痰中帶血消失。但仍腰酸，余尚可。脈略沉數(shù)，舌紅苔白。守上方去玄麥甘桔茶、白及，加一貫煎(與案一同)。20劑。

按 患者脈沉弦，弦為肝脈，肝郁則化火，木旺侮金，肺陰耗傷，血無(wú)所攝，出現(xiàn)痰中帶血;母子相生，精血同源，腎藏精肝藏血，腎為肝之母，肝失疏泄，則子病及母，故腰酸，舌紅、苔少、邊齒印亦是陰虛內(nèi)熱之象，故用丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝養(yǎng)血，健脾養(yǎng)血;合玄麥甘桔茶既可清熱利咽，又可滋陰潤(rùn)肺;懷牛膝清降引火下行，引血?dú)w經(jīng);白及、白茅根涼血止血;因患者陰莖舉之不堅(jiān)3年，或腰酸，故用淫羊藿、韭子、巴戟天、杜仲溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)健筋骨。復(fù)診痰中帶血消失，故去玄麥甘桔茶、白及;加一貫煎以滋陰益腎。

1.3 齒衄案 陳某，女，23歲。2011年3月14日初診。牙齦出血3年余，加重半年。3年前開(kāi)始即牙齦紅腫，有時(shí)出血。近半年有所加重，進(jìn)食時(shí)加劇，刷牙時(shí)也出血。尿黃，白帶黃;夜晚較興奮，左耳下方發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，不痛，唇干。脈數(shù)略弦，舌紅苔少。證屬肝腎陰虛，脾胃虛熱兼下焦?jié)駸?。治宜滋養(yǎng)肝腎，清利濕熱。方投一貫煎、玉女煎合四妙散加味。藥用:生地15g，當(dāng)歸10g，川楝子8g，北沙參 10g，麥冬 10g，枸杞子 15g，熟地 15g，生石膏 15g，知母 10g，懷牛膝 15g，蒼術(shù) 10g，黃柏 10g，薏苡仁 20g，瞿麥10g，白茅根 20g，炒二芽各 15g，梔子10g。7劑，水煎服。

3月22日復(fù)診:刷牙時(shí)出血減少，夜晚較安靜。最近嘴唇或起泡，微痛。余如上述。脈舌同上。守上方加炒萊菔子10g。7劑。

按 《血證論·齒衄》:“齒雖屬腎，而滿(mǎn)口之中，皆屬于胃，以口乃胃之門(mén)戶(hù)故也，牙床尤為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動(dòng)，治法總以清理胃火為主……”患者3年前即牙齦紅腫，有時(shí)出血，為胃陰虛有熱所致。病程日久，損傷胃陰，清竅失養(yǎng)，故現(xiàn)加重且進(jìn)食及刷牙皆出血，唇干，苔少，夜晚興奮等癥。足陽(yáng)明胃經(jīng)，沿下頜角上行過(guò)耳，故患者左耳下方發(fā)現(xiàn)硬結(jié)?！毒霸廊珪?shū)·血證》云:“血從齒縫牙齦中出者為齒衄，此手足陽(yáng)明二經(jīng)及足少陰腎經(jīng)之病。蓋手陽(yáng)明入下齒中，足陽(yáng)明入上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖為齒病，然血出于經(jīng)，則惟陽(yáng)明為最?！惫视靡回灱遄萄a(bǔ)肝腎陰;合玉女煎滋陰清胃瀉火;加梔子即可清胃熱又可涼血止血，用于血熱妄行;白茅根養(yǎng)陰清熱，涼血止血;炒二芽消食和胃;下焦?jié)駸釋?dǎo)致尿黃、白帶黃，加瞿麥以利尿通淋，導(dǎo)熱從小便而出;脈數(shù)略弦，亦是邪稽日久，氣血不和之證，故用四妙散加強(qiáng)清利濕熱之功。復(fù)診時(shí)即見(jiàn)顯著療效，故效宜守方，加炒萊菔子消食導(dǎo)滯。

1.4 尿血案 余某某，女，4歲。2012年7月17日初診。尿血約10個(gè)月，大約去年9月發(fā)現(xiàn)尿道炎，初期潛血可疑，其后不久檢查潛血(+)，病情常反復(fù)，或潛血(+++)，有時(shí)腹痛，喜俯臥，有時(shí)咽炎發(fā)作，經(jīng)常感冒，或夜尿1次，二便尚可。脈細(xì)，舌紅偏暗苔薄白。證屬脾虛有濕，心經(jīng)熱盛。治宜健脾除濕，清心利水養(yǎng)陰。方投參苓白術(shù)散合導(dǎo)赤散加味。藥用:太子參10g，云苓12g，炒白術(shù)10g，炒扁豆 10g，陳皮 10g，山藥 15g，炙甘草6g，蓮子10g，砂仁 6g，薏苡仁20g，桔梗 6g，大棗 10枚，生姜 3片，生地 15g，木通 10g，甘草 8g，竹葉 10g，女貞子 15g，旱蓮草 20g，黃芪 20g，蒲公英 15g，神曲 10g。7劑，水煎服。

8月9日復(fù)診:癥如上述，復(fù)檢小便:潛血(++)，有時(shí)磨牙。脈細(xì)，舌紅苔少而白。守上方加炒黃芩10g。7劑。

8月22日三診:今查尿示潛血(+)，或磨牙說(shuō)夢(mèng)話(huà)，納可。大便或日 2行，脈舌同上。守上方7劑。

按 患者因尿血就診。由于素體脾虛，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生而苔薄白;氣機(jī)阻滯則見(jiàn)腹痛;脾氣虧虛，土不生金則喜俯臥，經(jīng)常感冒。用參苓白術(shù)散益氣健脾除濕，加黃芪、神曲以補(bǔ)后天之本。《太平圣惠方·治尿血諸方》云:“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也。”患兒脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，病情常反復(fù)，日久耗傷人體陰液，陰虛火旺，血熱滲于膀胱見(jiàn)尿血。手少陰心經(jīng)第二支脈沿喉嚨走至眼部，患兒有時(shí)咽炎發(fā)作，且舌紅偏暗，亦為心經(jīng)有熱所致。合導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰;加女貞子、旱蓮草補(bǔ)肝腎滋陰，退虛熱;蒲公英清利濕熱。復(fù)診時(shí)檢查示潛血已少，但磨牙、脈細(xì)舌紅亦是脾虛有熱之象，故加炒黃芩，炒后降其苦寒之性，既可清熱瀉火而不傷脾氣，又可清熱涼血。補(bǔ)其正氣，標(biāo)本兼顧，以達(dá)祛邪扶正之功。

陳師認(rèn)為尿血也有腎虛有熱或心脾兩虛所致者，故常用知柏地黃湯及歸脾湯加味。

1.5 便血案 孫某某，女，77歲。2014年3月17日初診。便血半月。半月前即便血(20年前內(nèi)痔手術(shù)復(fù)發(fā)曾住過(guò)院)。多鮮少暗，左腹隱或掣痛2月，矢氣難。近年來(lái)體重減20余斤，腰膝疼，午睡易醒，或胸悶心慌，夜晚口干苦，或吐痰涎，脈細(xì)濡，舌紅苔白。證屬脾胃氣虛，肝血不足。治宜健脾和胃，理氣止痛，補(bǔ)血調(diào)血。方投香砂六君子湯合四物湯加味。藥用:制香附 10g，砂仁 8g，黨參 10g，炒白術(shù) 12g，陳皮 10g，法夏 10g，云苓12g，炙甘草 6g，川芎 10g，白芍10g，赤小豆 20g，當(dāng)歸 20g，黃芪20g，白茅根 20g，黃芩炭 10g，熟地40g，三七粉 10g，玄胡 10g，小茴香6g。7劑，水煎服。

3月27日復(fù)診:上癥盡劑則血止。

按 患者便血已半月，色鮮少暗，且左腹隱痛2月，矢氣難，脈細(xì)苔白乃脾氣虧虛，氣不攝血，血溢腸道所致。脾虛不能運(yùn)化水谷精微，氣血生化無(wú)源，故而出現(xiàn)體重減、腰膝疼、午睡易醒、或胸悶心慌或吐涎痰。故用香砂六君子湯健脾和胃，理氣止痛;加黃芪、三七粉、白茅根益氣止血，玄胡以強(qiáng)止痛之功?！镀街螘?huì)萃·血虛陰難成易虧論》云:“陰氣一虧于傷，所變之證妄行于上則吐、衄，衰涸于外則虛癆，妄返于下則便紅”。說(shuō)明陰血虛可導(dǎo)致便血，故合四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血。

2 小結(jié)

《景岳全書(shū)·血證》云:“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！睂?duì)血證的治療可概括為治火、治氣、治血三個(gè)原則。血證涉及多個(gè)臟腑組織，陳師在治血證時(shí)抓住主要病癥兼顧次要病癥，標(biāo)本兼治，治療時(shí)或補(bǔ)其正氣，或?yàn)a其邪氣，或正邪兼顧，根據(jù)出血部位的不同酌情選用涼血止血，收斂止血或益氣止血的藥物，以提高療效。

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