● 王億鵬 郝海燕 謝小超

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謝旭善教授治療腹瀉之肝氣肝郁辨

● 王億鵬 郝海燕 謝小超

謝旭善教授認為腹瀉之偏于肝者，用藥當辨肝氣肝郁，雖皆系氣分實證，但因其病機不同，治法迥異。肝氣證肝之疏泄無制，治之當抑、當斂、當收。肝郁則肝之疏泄不及，治之當疏、當散、升發(fā)。據(jù)此分期辨證論治，取得了滿意的臨床療效。

腹瀉 辨證 肝氣 肝郁 經(jīng)驗總結(jié)

腹瀉病因較多，病遷日久，多敘事錯綜，寒熱夾雜。但歸根皆在脾虛濕郁尚戀不去。所以說慢性腹瀉脾虛是根本，濕郁是關(guān)鍵。然而腹瀉亦可因于肝或病久及腎者，臨床又有肝瀉、脾瀉、腎瀉之分。肝瀉者臨床多指腹瀉挾有肝經(jīng)癥狀而言，如急躁易怒、胸脅脹滿，并因情志激動加重等。因此治瀉時應(yīng)兼以治肝，或以治肝為主。肝氣、肝郁是肝瀉之中常見而易于混淆的證型，故在此就肝氣挾瀉，肝郁挾瀉問題加以分辨，筆者有幸從師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將謝旭善教授的診治經(jīng)驗總結(jié)一二，以饗同道。

1 腹瀉肝氣證

肝氣證是因肝之疏泄太過，出現(xiàn)橫逆現(xiàn)象而言。多因素體肝旺，或大怒傷肝，肝氣暴脹而成。謝旭善教授通過長期臨床實踐認為，肝氣證臨床主要表現(xiàn)有三個方面：一則從本臟本經(jīng)部位開始，如兩脅及少腹脹或脹痛，并循經(jīng)擴散上及胸膺，下及前陰等處；二則橫逆犯脾克胃，出現(xiàn)脾胃癥狀，如納呆、呃逆、嘔吐、腹瀉等；三則出現(xiàn)精神神經(jīng)方面癥狀，如急躁易怒、煩躁不安?？傊疄闅饣鹩杏嘀Y，古人稱之為木克土。其腹瀉之特點是并非每天皆瀉，但腹瀉發(fā)生皆因情志過激，或生活一緊張則即刻出現(xiàn)脅肋脹痛，挾少腹，腹部急迫，腹瀉便急，大便不成形，瀉后腹痛不減等癥，該病人多素日情緒易激動。由于肝氣旺，疏泄太過，肝氣橫逆無制，治當以抑肝斂肝為主，佐以破氣之品，切忌再用辛散升發(fā)之藥。痛瀉要方即是以抑肝斂肝止瀉為主，治療肝氣挾瀉之方。方中重用白芍斂肝柔肝，白術(shù)、防風(fēng)健脾燥濕，陳皮泄肝安胃。陳士鐸則用平瀉湯，方中重用白芍(60克)抑肝，白術(shù)(60克)健脾，茯苓(30克)利濕，體現(xiàn)了抑肝健脾燥濕合治肝氣挾瀉的原則。

2 腹瀉肝郁證

腹瀉之因于肝郁者，與肝氣證則大不相同。謝旭善教授認為肝郁主要指肝氣郁結(jié)不伸，多因情志失和，憂思疑慮，致使肝氣升發(fā)疏泄不及，氣血失和而成?；景Y狀是胸脅苦滿，無可名狀，善太息為主。影響脾胃則多有腹脹納呆、腹瀉。表現(xiàn)在精神方面則多精神抑郁、意志消沉、悶悶不樂，出現(xiàn)木郁不能疏土征象。其腹瀉特點是病人少腹墜脹不適、頻頻欲便，有大便不爽或便而未凈之感。腹脹較甚，大便次數(shù)雖多但便量不一定增多。有時食用少量辛辣之物(如飲酒之類)可暫時緩解。治療當重用疏散法，不宜再用斂肝抑肝之品。臨床常用四逆散或柴胡疏肝散加減，再配以健脾利濕之品或用柴芍六君湯之類，以達到疏肝健脾止瀉之功。另外腹瀉日久亦可出現(xiàn)肝之氣陽虛現(xiàn)象，此時系木虛無力疏土，病本屬虛，與肝郁之木不疏土不同，病人在腹瀉之同時伴有畏冷、懈怠、膽怯、驚恐等精神癥狀，有時可有情志不舒，但不能和肝郁證混為一談。肝郁證一般不畏冷，善恐、易驚亦很少見。腹瀉并肝虛者，用藥時在治泄基礎(chǔ)上加以溫補肝陽藥物，不可一味疏利。

肝瀉還有一個特點就是晨起腹痛腹瀉，有時類似腎瀉(五更瀉)。因寅卯屬水，于旺時乘土位而病瀉，不同的是，晨瀉之屬于肝者，因于木氣抑郁，故腹痛而不暴注。痛急而瀉緩，或便不爽，且病挾少腹，腹不冷涼。不同于腎瀉之暴注瀉急而痛緩，以及小腹冷涼之癥。謝旭善教授認為：大凡晨瀉之屬于肝者，皆系肝氣挾瀉，治之宜抑肝斂肝健脾為主。

3 病案舉例

案一某女，26 歲，2013 年10 月6 日初診。癥見：生活一緊張則即刻出現(xiàn)腹部急迫，腹瀉便急，大便不成形，瀉后腹痛能略緩，平素脾氣急躁，時感脅肋脹痛，納差，無口干口苦，夜寐可，舌暗紅，苔黃白微膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝氣證。治則：抑肝健脾止瀉。藥用：炒白術(shù)30g，白芍藥(炒)30g，陳皮(炒)15g，防風(fēng)12g，茯苓24g，芡實15g，白蔻12g，佩蘭9g，炙甘草6g。6 劑，水煎服，日1 劑。并囑暢情志，放松生活節(jié)奏。二診食欲增，腹瀉減輕，情緒好轉(zhuǎn)，守方治療月余，療效顯著。

按本方以痛瀉要方加減即是以抑肝斂肝止瀉為主；加茯苓健脾利濕，以厘清濁，且是健脾開胃之藥；芡實補脾止瀉；白蔻、佩蘭醒脾開胃；炙甘草調(diào)和諸藥。標本兼治，配合情志疏導(dǎo)，療效滿意。

案二某男，55 歲，2013年11月10日初診。癥見：頻頻欲便，大便不爽，少腹墜脹不適，脘腹怕冷，食涼及辛辣食物易瀉，伴見晨起腹痛腹瀉，腰膝酸軟乏力，舌暗苔白，脈沉弦。平素郁郁寡歡，患得患失，病史近8年余。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝郁證兼脾腎陽虛。治則：疏肝健脾止瀉。藥用：柴胡12g，枳實15g，芍藥 24g，炙甘草6g，茯苓15g，車前子12g，山萸肉12g， 芡實15g，肉桂6g，肉豆蔻12g，補骨脂15g，五味子9g，吳茱萸9g。6 劑，水煎服，日1 劑。并囑暢情志，多與人溝通交流。二診諸癥均好轉(zhuǎn)，上方加訶子9g，配合艾灸中脘、神闕。三診腰膝酸軟乏力改善，脘腹冷痛減輕，腹瀉明顯改善，再加蒼術(shù)9g、山藥12g守方治療半月后，病情平穩(wěn)，未再腹瀉。

按本方以四逆散合四神丸加減，即是以疏肝健脾止瀉為主，加茯苓健脾利濕；芡實補脾止瀉；車前子利濕，取“治瀉不利小便非其治也”之義；山萸肉補益肝腎?？紤]患者病史較長，纏綿難愈，復(fù)診加訶子澀腸止瀉，標本兼治，配合情志疏導(dǎo)，艾灸溫中健脾以助脾運，蒼術(shù)去水濕之邪，山藥健脾利水。全方陰中求陽，故臨床效果顯著。

總之，腹瀉之偏于肝者，用藥當辨肝氣肝郁，雖皆系氣分實證，但因其病機不同，治法迥異。肝氣證肝之疏泄無制，治之當抑、當斂、當收；肝郁則肝之疏泄不及，治之當疏、當散、升發(fā)。兩者不可混治。至于病久肝氣易化火傷陰，肝郁易化熱動血等在慢性腹瀉中亦不少見，用藥亦當兼顧，在此不多涉及。

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