許冉 張勇

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術(shù)探討

許冉 張勇

目的探討經(jīng)不同途徑插管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術(shù)及療效對(duì)比。方法下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機(jī)分為動(dòng)脈插管溶栓組(48例)與靜脈插管溶栓組(49例), 兩組均經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶20萬U/次, q.12.h, 用藥周期3～12 d。結(jié)果兩組血栓再通率對(duì)比, 動(dòng)脈插管溶栓組：中央型血栓再通率為41.67%, 周圍型血栓再通率為25.00%, 混合型血栓再通率為33.33%；靜脈插管溶栓組：中央型血栓再通率為44.90%, 周圍型血栓再通率為28.57%, 混合型血栓再通率為26.53%。結(jié)論對(duì)于中央型血栓, 靜脈插管溶栓療效優(yōu)于動(dòng)脈插管；對(duì)于周圍型血栓, 動(dòng)脈插管溶栓療效優(yōu)于靜脈插管；對(duì)于混合型血栓, 兩種插管途徑效果相當(dāng)。

下肢深靜脈血栓；經(jīng)導(dǎo)管溶栓；動(dòng)脈插管；靜脈插管

下肢深靜脈血栓(DVT)在臨床上十分多見, 對(duì)于下肢深靜脈血栓的治療, 插管溶栓效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的淺靜脈溶栓效果［1］, 已得到了廣大臨床醫(yī)生充分認(rèn)可, 在此基礎(chǔ)上本文以97例下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象, 探討經(jīng)不同途徑插管溶栓治療不同類型下肢深靜脈血栓的技術(shù)及療效。

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機(jī)分別為動(dòng)脈插管溶栓組和靜脈插管溶栓組。動(dòng)脈插管溶栓組：男21例, 女27例, 年齡17～79歲, 平均年齡44.1歲, 其中中央型DVT 20例, 周圍型DVT 12例, 混合型DVT 16例, 病程3～15 d, 平均病程8.2 d；靜脈插管溶栓組：男20例, 女29例,年齡23～71歲, 平均年齡47歲, 其中中央型DVT 22例, 周圍型DVT 14例, 混合型DVT 13例, 病程1～18 d, 平均病程8.5 d。全部97例患者中, 無誘發(fā)因素42例, 有誘發(fā)因素55例, 誘發(fā)因素包括：骨折術(shù)后10例、關(guān)節(jié)置換術(shù)后3例、剖宮產(chǎn)術(shù)后14例、自然分娩后7例、大隱靜脈剝脫術(shù)后6例、外傷后11例、腫瘤化療后4例。全組患者均有典型臨床表現(xiàn)：患肢較對(duì)側(cè)腫痛明顯、淺靜脈擴(kuò)張、皮溫升高、肌張力升高、伴有疼痛或腓腸肌壓痛、運(yùn)動(dòng)后癥狀加重, 采用臥床或抬高患肢后可稍緩解, D-Dimer陽性, 經(jīng)超聲檢查確診。

1. 2插管方法 動(dòng)脈插管：選擇健側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn), 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管,將導(dǎo)管插至患側(cè)股動(dòng)脈內(nèi), 延遲造影至靜脈期, 觀察靜脈內(nèi)栓塞情況, 保留導(dǎo)管, 固定包扎, 根據(jù)血栓類型可先預(yù)防型植入下腔靜脈濾器；靜脈插管：選擇健側(cè)股靜脈或右鎖骨下靜脈為穿刺點(diǎn), 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管,將造影導(dǎo)管分別插入雙下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈進(jìn)行造影, 明確診斷血栓的類型、累及范圍、質(zhì)地, 病評(píng)估血栓脫落的可能性, 必要時(shí)首先植入下腔靜脈濾器, 根據(jù)造影結(jié)果, 選擇合適長度的溶栓導(dǎo)管, 盡量將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔全部置入血栓內(nèi)或血栓的遠(yuǎn)心端, 固定包扎。

1. 3給藥方法 兩組患者均使用尿激酶20萬U溶于100 ml生理鹽水, 采用微量泵連接留置導(dǎo)管60 min泵完, q.12.h泵1次,尿激酶總量40萬U/d, 應(yīng)用低分子肝素鈉5000～6000 U皮下注射, q.12.h；低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注, 1次/d。靜脈插管組每3～4天經(jīng)導(dǎo)管行靜脈造影復(fù)查, 并隨時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置, 持續(xù)3～14 d, 根據(jù)造影結(jié)果選擇終止溶栓治療, 或進(jìn)一步行腔內(nèi)治療。動(dòng)脈插管組經(jīng)彩超或延遲造影復(fù)查。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的終點(diǎn)：①血栓完全溶解。②經(jīng)復(fù)查, 3～4 d后血栓較前次復(fù)查無明顯變化。③溶栓過程中出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者在治療期間均囑盡量臥床, 患肢抬高15～30°,促進(jìn)靜脈血液回流, 減輕局部疼痛, 促使炎癥反應(yīng)消退。每3～4天監(jiān)測凝血四項(xiàng), 根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整尿激酶、低分子肝素用量。出院前3～5 d開始口服華法林鈉片, 調(diào)整PT-INR在2.0～3.0之間, 出院后均要求患者繼續(xù)抗凝6～12個(gè)月, 穿著醫(yī)用彈力襪。

1. 4抗凝效果的評(píng)價(jià) 凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)( PT-INR)維持在2.0～3.0之間為最佳抗凝效果, PT-INR＜2.0者適當(dāng)增加劑量, PT-INR＞3.0者有出血危險(xiǎn), 需減量。用藥過程中應(yīng)注意檢測,一般在住院期間調(diào)整華發(fā)林用量, 出院后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周監(jiān)測1次；1～3個(gè)月中每2周1次；3個(gè)月后每月1次。服藥期間出現(xiàn)牙齦、皮下出血, 尿血等情況, 及時(shí)停藥, 入院檢查。每次調(diào)整劑量3 d后重新復(fù)查凝血功能。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療, 兩組患者癥狀均明顯改善, 患肢腫脹感明顯減退。兩組血栓再通率比較, 動(dòng)脈插管溶栓組：中央型血栓20例, 再通率為41.67%；周圍型血栓12例, 再通率為25.00%；混合型血栓16例, 再通率為33.33%。靜脈插管溶栓組：中央型血栓22例, 再通率為44.90%；周圍型血栓14例,再通率為28.57%；混合型血栓13例, 再通率為26.53%。對(duì)于中央型血栓, 靜脈插管溶栓再通率明顯高于動(dòng)脈組, 療效優(yōu)于動(dòng)脈插管；對(duì)于周圍型血栓, 動(dòng)脈插管溶栓再通率明顯高于靜脈組, 療效優(yōu)于靜脈插管；對(duì)于混合型血栓, 兩種插管途徑再通率相當(dāng), 療效相當(dāng)。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是靜脈系統(tǒng)的常見疾病, 治療方法很多, 目前插管溶栓是主流治療方式, 采用插管溶栓治療下肢深靜脈血栓, 血栓可完全或大部分溶解, 可減少致命性肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn), 并可保護(hù)靜脈瓣功能, 大大減少血栓后遺癥的發(fā)生, 各種出血并發(fā)癥發(fā)生幾率也更低, 優(yōu)勢明顯［2］。但關(guān)于具體插管途徑和療效的文獻(xiàn)報(bào)道卻各有不同, 本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比不同途徑插管溶栓治療不同類型的下肢深靜脈血栓患者, 旨在針對(duì)某種特定血栓類型找出最合理的插管途徑,以將插管溶栓的效果最大化、更合理化。本組實(shí)驗(yàn)所收集病例及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均真實(shí)可靠, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果值得臨床推廣。

［1］ 朱康順, 單鴻, 李征然, 等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素.介入放射學(xué)雜志, 2001(10):264-267.

［2］ 顧建平, 范春瑛, 何旭, 等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學(xué)雜志, 2000, 9(4):206-209.

2014-08-15］

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(許冉)；安陽市人民醫(yī)院(張勇)通訊作者：張勇