程娟

異丙酚靶控輸注在小兒麻醉中應用的進展

程娟

異丙酚是隨著醫(yī)療技術水平的提高而研究的一種新型麻醉藥物, 它屬于混合受體型阿片受體激動劑類型, 該藥物的藥理作用主要包括L受體拮抗和J受體激動作用, 并主要應用于短時間的麻醉, 由于該藥物具有良好的麻醉效果且不良反應發(fā)生率低, 因此在臨床上得到了廣泛的應用。由于兒童的身體器官組織處于發(fā)展階段, 其藥代動力學參數(shù)和藥效學反應都與成人有著很大的區(qū)別, 因此在對兒童應用異丙酚的過程中需要更精確的掌握用藥方式及用藥劑量。靶控輸注便是一種很好的方式。相比于常規(guī)的間斷給藥以及持續(xù)給藥, 靶控輸注便可以更加精確的控制藥物濃度。鑒于此, 本文就異丙酚靶控輸注在小兒麻醉中應用的進展進行簡單的分析。

異丙酚；靶控輸注；小兒麻醉

異丙酚靜脈注射具有起效快、復蘇時間短、不良反應低等優(yōu)勢而在臨床上得到了廣泛的應用。靶控輸注是一種控制藥物輸注濃度的有效方式, 它能夠準確的將藥物濃度控制在設定范圍并維持濃度的穩(wěn)定, 從而有效的防止藥物濃度的波動而帶來的術中知曉、呼吸抑制、循環(huán)抑制等并發(fā)癥。由于兒童的特性, 在對兒童實施異丙酚麻醉過程中更需要對藥物進行合理的控制, 否則就可能對兒童的健康成長造成嚴重的影響［1,2］。

1 異丙酚和小兒靶控輸注

1. 1丙酚的藥物效應動力學與小兒靶控輸注 由于兒童的機體器官組織還處于生長發(fā)育階段, 心血管反應比成人更輕,在應用異丙酚麻醉過程中, 如果推注速度過快就會導致心動過緩及低血壓, 并且麻醉藥物會對兒童的呼吸產生抑制作用［3］。而在采用應用異丙酚靶控輸注的時候其誘導過程就比較平穩(wěn), 能有效減少或避免低血壓等并發(fā)癥發(fā)生, 但異丙酚存在明顯的誘導個體差異, 用藥之后劑量的反應曲線平緩, 為此, 平均誘導劑量很難進行估計。通常, 在臨床上采用異丙酚靶控輸注的時候能夠患者的血壓、心率、腦電雙頻譜指數(shù)等指標智能調節(jié)輸注速度, 從而避免安全事故發(fā)生［4,5］。

1. 2異丙酚的藥物代謝動力學與小兒靶控輸注 國外著名醫(yī)學研究者Schuttle以及Kalaria等研究者通過利用三房室代謝模型對異丙酚藥代動力學進行了研究和分析, 主要是對70名兒童的小兒異丙酚藥代動力學進行了描述, 并與成人異丙酚的藥代參數(shù)進行了對比分析。通過研究結果發(fā)現(xiàn)小兒異丙酚的藥代學參數(shù)與成人有著明顯的差異, 但通過調查發(fā)現(xiàn),目前市場上銷售的靶控輸注裝置內設的軟件系統(tǒng), 90%是根據(jù)成人的參數(shù)進行編寫的, 因此, 該技術指數(shù)不適合小兒異丙酚靶控輸注。按照體重進行統(tǒng)計, 小兒的異丙酚中央室容積參數(shù)通常是成年人的2倍左右, 為此, 醫(yī)生需要仔細調整異丙酚的輸注速率, 提高病兒的蘇醒時間, 盡最大努力降低患者的不良反應。國外著名醫(yī)學研究者Kataria等研究表明, 要想達到同等的血藥濃度, 異丙酚輸注的速率, 在最初的半小時內, 年長兒的速度要比年幼兒的更快；在同等的條件下,小兒異丙酚的輸注速率往往比成人快50%～100%。

2 小兒麻醉應用中異丙酚靶控輸注作用和功效

2. 1異丙酚靶控輸注聯(lián)合硬膜外阻滯 研究分析, 部分低位軀體手術中, 可以采用硬膜外阻滯麻醉法, 在實施手術的過程中兒童往往會由于身體不適等極度不配合的現(xiàn)象, 因此,需要進行鎮(zhèn)靜。一般情況下, 可以在異丙酚靶控輸注復合芬太尼進行誘導, 不要使用肌松藥, 待氣管插管后, 執(zhí)行硬膜外阻滯。需要注意的是, 不同年齡的兒童, 在手術過程中誘導和維持所需的異丙酚劑量也各不相同。我國著名醫(yī)學研究者李軍等研究認為, 一般情況下, 3個月以內的小兒異丙酚誘導量宜為(4.62±1.26)mg/kg, 維持量為(4.54±1.24)mg/(kg·h)；3個月～1歲的小兒異丙酚誘導量宜為(5.09±1.25)mg/kg, 維持量為(8.98±2.39)mg/(kg·h)；1～2歲的小兒異丙酚誘導量宜為(4.08±1.01)mg/kg, 維持量為(9.05±1.88)mg/(kg·h)；2～12歲的小兒異丙酚誘導量宜為(4.01±0.35)mg/kg, 維持量為(4.53±1.53)mg/(kg·h)。

2. 2異丙酚靶控輸注在小兒全麻中的應用 歸納起來, 異丙酚靶控輸注在小兒全麻中主要有三方面。

2. 2. 1全麻誘導 研究顯示, 靶控輸注泵, 初始速度可以達到120 ml/h, 待目標濃度設定之后, 靶控輸注可以使血藥的濃度迅速達到設定值范圍, 這種方式的操作, 可以應用于小兒全麻誘導這樣就有效的防止了采用靜推注藥的許多不良反應發(fā)生。國外著名醫(yī)學研究者Brogeat等通過對90例ASA I級的小兒進行了研究分析, 結果顯示, 靜推濃度為2%的異丙酚并將劑量控制為3 mg/kg的時候, 有90%以上的小兒會不自主的活動, 由此, 提示誘導不夠成功；按照5 mg/kg計算, 70%左右的患兒嗆咳, 手動控制呼吸比較困難；將劑量調整至4 mg/kg的時候發(fā)現(xiàn)僅有20%的患兒出現(xiàn)不自主的活動, 而僅有2%的患兒存在局部注射疼痛, 且此時能夠很方便的手動控制呼吸。在選擇誘導劑量的時候還可以根據(jù)BIS值選擇。

2. 2. 2全麻維持 小兒使用異丙酚靶控輸注比較容易控制麻醉深度。麻醉維持中, 一般先選定阿片類鎮(zhèn)痛藥的濃度,根據(jù)患者反應以及手術刺激強度, 對異丙酚的濃度調節(jié)［6］。通常, 小兒麻醉維持設定芬太尼的靶控濃度為2 μg/L、瑞芬太尼(0.5～5.0)μg/L、阿芬太尼(50～150)μg/L、舒芬太尼 (0.2～0.4) μg/L。而在臨床治療過程中, 異丙酚的靶控濃度需要根據(jù)實際情況而定, 一般情況下都選用(5～6)mg/L。

2. 2. 3重癥監(jiān)護室的應用 目前在重癥監(jiān)護室中, 小兒異丙酚把控注射已得到了廣泛的使用。然而, 長期使用鎮(zhèn)靜藥物, 都要考慮到藥物的蓄積功效, 異丙酚在重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜中, 需要密切股拿住異丙酚輸注綜合征的發(fā)生。PIS即為大劑量5 mg/(kg·h), 如果這個劑量超過48 h后則會出現(xiàn)高鉀血癥, 肝腫大等癥狀, 嚴重的將會導致死亡, 為此, 在應用靶控輸注時, 必須嚴格控制藥物的時間和輸注速率, 最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 小結

綜上所述, 異丙酚把控注射已在臨床上得到了廣泛的應用, 也是小兒麻醉一種較好的方法, 但由于藥理的復雜性以及小兒體質的特殊性, 加上對小兒異丙酚的藥代參數(shù)還存在著爭議, 因此在應用異丙酚把控注射的時候需要仔細謹慎,掌握操作規(guī)范, 避免或減少不良反應的發(fā)生。

［1］ 謝觀土.異丙酚復合氯胺酮靶控輸注在小兒麻醉中的應用.實用醫(yī)學雜志, 2009, 25(03):468-469.

［2］ 馬逸俊, 陳策, 胡益濃.異丙酚靶控輸注(TCI)在小兒鼾癥手術的麻醉應用.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(03):291-292.

［3］ 成黎明, 李超.異丙酚靶控輸注靜脈麻醉對唇腭裂患兒血清淀粉酶及三酰甘油的影響.實用兒科臨床雜志, 2009, 24(11):836-838.

［4］ 楊純勇, 陶國才.骶管阻滯復合異丙酚靶控輸注在小兒腹股溝區(qū)手術麻醉的臨床應用.2009年西部麻醉學術論壇論文匯編.寧夏醫(yī)學會, 2009:2.

［5］ 顧志清, 金泉英.靶控輸注技術在小兒麻醉中的應用.臨床麻醉學雜志, 2011, 27(07):720-721.

［6］ 杜立華.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在小兒腺樣體切除術麻醉中的應用.中國誤診學雜志, 2011, 11(27):6626-6627.

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