李琳

影響青光眼濾過性手術成功率相關因素的分析

李琳

目的探討影響青光眼濾過性手術成功率的相關因素, 以提高青光眼濾過手術的成功率。方法本院收治的青光眼患者38例, 所有患者手術前認真檢查, 術前1周停用縮瞳劑, 術前3 d給予復方妥布霉素眼藥水點眼, 眼壓控制在28 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 手術中注意適度的止血, 作3～4 mm, 1/3～1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣, 鞏膜瓣兩角采用可調(diào)節(jié)縫線縫合。術后常規(guī)散瞳和復方妥布霉素眼藥水點眼。結果38例患者中34例在手術后第1天前房形成, 眼壓控制理想, 2例濾過不明顯按摩后濾過泡形成眼壓下降；2例術后3 d濾過泡不明顯眼壓22 mm Hg, 拆除可調(diào)節(jié)縫線后恢復正常。結論術前注重圍手術期, 術中重視每一個細節(jié)的處理, 術后細致嚴密觀察并及時合理處理, 是減少手術并發(fā)癥, 達到手術預期效果, 提高手術成功率的重要保障。

青光眼；手術成功率；圍手術期；手術細節(jié)；術后處理

青光眼在眼科領域是一種病因復雜治療較困難的常見眼病, 長期高眼壓最終會導致視乳頭的萎縮和視野的缺損［1］,從而嚴重影響視力和生活質(zhì)量。在盲人的調(diào)查中, 20%為青光眼所致。但青光眼只要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予恰當?shù)闹委熯€是可以保住現(xiàn)有視力。隨著現(xiàn)代科學技術發(fā)展以及醫(yī)療設備儀器的進步, 青光眼治療也增加了許多新的方法,但濾過手術仍然是抗青光眼手術中最常見的手術方式。濾過手術的并發(fā)癥如濾過泡不形成、淺前房、包裹性濾過泡、眼壓控制不理想等并發(fā)癥還是時有發(fā)生, 最終導致手術失敗。本院在臨床實踐的過程中總結出一些提高青光眼濾過手術成功率的有效可行的方法, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2013年3月, 在本院收治的閉角型青光眼患者38例, 房角鏡檢查房角均粘連1/2周以上, 視野均有輕度不同程度的青光眼的改變, 年齡43～72歲, 其中急性閉角型青光眼28例, 慢性閉角型青光眼10例, 女20例, 男18例, 所有患者都實施了小梁切除術進行治療。

1.2方法

1.2.1手術前準備 所有患者術前3 d均給于復方妥布霉素眼藥水點眼, 炎癥反應嚴重的可結合全身應用激素。術前1周停用縮瞳劑類眼藥水, 改用房水生成抑制劑類或者是高滲劑來控制眼壓, 手術前將眼壓控制在28 mm Hg以下, 眼壓控制不理想的, 術前1 h給予20%甘露醇靜脈滴注。情緒過于緊張的術前給于常規(guī)鎮(zhèn)靜藥。

1.2.2手術方法 手術時麻醉選擇球周麻醉加表面麻醉,在結膜瓣和鞏膜瓣的制作過程中止血要徹底適度, 做3 mm× 4 mm的長方形的1/3～1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣, 在鞏膜瓣下行小梁切除術, 切除小梁組織3 mm×1 mm, 前切口位于角膜緣后界0.3～0.5 mm處, 透明角膜和灰藍色小梁帶交界之間, 后界切口位于白色鞏膜界和灰藍色小梁界之間, 輕壓鞏膜做虹膜周切, 縫合鞏膜瓣兩端松緊適度, 以用棉簽拭過房水緩緩滲出為宜, 鞏膜瓣兩角做可調(diào)節(jié)縫線2針, 術后可根據(jù)眼壓的情況調(diào)節(jié)縫線?？p合結膜兩端時稍帶少許鞏膜淺層組織,以防結膜瓣后退, 暴露出鞏膜瓣, 造成傷口滲漏。術畢給予慶大霉素2萬單位和地塞米松1 mg球結膜下注射。

術后密切觀察濾過泡形成及形態(tài), 角膜、瞳孔、前房虹膜周切口是否通暢和眼壓的情況。

2 結果

術后所有患者均常規(guī)復方托品酰胺眼藥水散瞳, 復方妥布霉素眼藥水點眼, 反應較重的結膜下注射地塞米松和慶大霉素, 全身應用激素抗生素。38例患者中34例術后第1天前房形成, 眼壓控制在正常水平；2例濾過泡未隆起, 眼壓飽滿, 眼球按摩后, 裂隙燈下觀察形成扁平而彌散的濾過泡,眼壓10 mm Hg；2例術后3 d濾過泡不明顯, 眼壓22 mm Hg,考慮為鞏膜瓣縫合過緊, 拆除可調(diào)節(jié)縫線后第2天濾過泡形成, 眼壓12 mm Hg。

3 討論

隨著科技的發(fā)展, 在顯微手術的條件下, 青光眼濾過手術并發(fā)癥仍然時有發(fā)生。其中濾過泡不形成和術后淺前房是青光眼濾過手術最常見的并發(fā)癥, 為了避免小梁切除術的并發(fā)癥發(fā)生, 提高手術的成功率, 作者總結以下幾點：①手術前進行必要的前房角鏡的檢查。前房角鏡檢查對青光眼的診斷和治療方案的選擇是非常重要的, 不僅可以判斷青光眼的類型還可根據(jù)其狀態(tài)來確定手術的方式和預防手術并發(fā)癥發(fā)生的風險。可以觀測360°范圍的前房角的病理性改變的特征,是檢查前房角最常用的手段。因為前房角鏡檢查較麻煩, 隨著超生生物顯微鏡(UBM)的問世, 不少臨床眼科醫(yī)生過度依賴UBM, 用其來代替前房角鏡檢查, 這是不正確的。兩種檢查手段可以起到互補作用, 但不能互相取代。另外注重圍手術期的處理, 術前控制可能存在的炎癥。閉角型青光眼的患者術前頻繁用毛果蕓香堿, 因為此類藥物會破壞血-房水屏障刺激炎性細胞的增生, 頻繁使用后還可以導致睫狀肌的肥厚痙攣, 患者術前1周應停用此類藥物, 改用房水抑制劑或高滲脫水劑來控制眼壓；術前3 d常規(guī)用腎上腺皮質(zhì)激素類眼藥水點眼, 炎性反應較重的患者可結合全身應用激素, 這樣可以減少炎癥細胞的浸潤, 減輕手術后局部炎癥反應, 提高濾過手術的成功率。術前良好的醫(yī)患溝通, 可以減緩青光眼患者術前緊張焦慮的心理狀態(tài), 也是手術前準備的關鍵。②手術中要注意每個細節(jié)的處理。在結膜瓣和鞏膜瓣的制作過程中, 止血要徹底適度, 過度燒灼會引起組織的壞死, 刺激炎癥反應, 而止血不徹底時, 其血漿衍生物包括纖維蛋白-血小板衍生的生長因子可以刺激成纖維細胞的遷移和增殖,使得結膜與鞏膜表面之間瘢痕形成, 以及鞏膜瓣與下面鞏膜床之間瘢痕增生粘連導致房水引流不暢［2］, 濾過泡不能形成最終導致手術失敗。鞏膜瓣的制作最好是1/3～1/2鞏膜厚度,不可過厚, 過厚會增加房水引流時的阻力, 不利于房水的引流, 過薄濾過口容易滲漏造成淺前房。鞏膜瓣分離至透明角膜區(qū)內(nèi)1 mm左右, 避免切口太靠后損傷睫狀體, 而發(fā)生出血或睫狀體脈絡膜脫離。術中緩慢放水, 防止眼壓驟降, 鞏膜切口不宜過大, 一般不超過3 mm可見3個睫狀突為宜, 避免滲漏過強而造成淺前房。切除鞏膜深層組織時要將內(nèi)壁切除干凈, 建立通暢的鞏膜通道, 不可殘留角膜后彈力膜。虹膜周邊切除不宜過小, 虹膜恢復器完全恢復虹膜, 避免虹膜嵌塞切口, 導致濾過通道阻塞。對鞏膜瓣做密閉縫合, 以用棉簽拭過房水緩緩滲出為宜, 鞏膜瓣兩角采用可調(diào)節(jié)縫線, 術后3 d根據(jù)眼壓的情況再拆線。③手術后常規(guī)復方托品酰胺散瞳, 局部腎上腺皮質(zhì)激素類眼藥水點眼, 術后細致觀察及時處理出現(xiàn)的各種情況。如發(fā)現(xiàn)淺前房或濾過泡不形成等情況, 只要通過細致的裂隙燈的檢查結合眼壓情況的分析, 一般都可以查明原因, 及時對癥處理即可恢復正常。出院時告知患者要定期復查眼壓, 眼底和視野, 以使眼壓長期控制在理想范圍內(nèi), 避免造成視力的進一步損害, 使手術前功盡棄。要提高青光眼濾過手術的成功率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 術前應認真檢查, 注重圍手術期的處理, 預測術后可能出現(xiàn)的情況；手術中注意每個細節(jié)的處理；手術后認真細致觀察積極合理的處理并發(fā)癥, 都是保證手術遠期效果的不可缺少的環(huán)節(jié)。

［1］ 葉天才, 王寧利.臨床青光眼圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:166.

［2］ Boyd BF, 王蓉芳.如何提高青光眼濾過手術的成功率.國外醫(yī)學(眼科學分冊), 1991, 15(3):145-148.

2014-06-19］

471003 中信中心醫(yī)院眼科