蘇 潔，徐中芹

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及與改進(jìn)，消化內(nèi)鏡在消化道疾病的診斷和治療中的價(jià)值越來越被臨床認(rèn)可[1]，但由于患者術(shù)前術(shù)后禁食等，術(shù)后低血糖時(shí)有發(fā)生，為進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療效果，內(nèi)鏡治療后發(fā)生低血糖需引起臨床重視，我院消化內(nèi)鏡病房2012年1—10月收治各種消化道疾病行內(nèi)鏡下治療者895例，其中術(shù)后發(fā)生低血糖者27例，由于觀察及時(shí)，治療護(hù)理得當(dāng)，患者均痊愈出院，現(xiàn)將內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生低血糖的原因分析及護(hù)理對(duì)策總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例發(fā)生低血糖患者均已行各種消化道內(nèi)鏡下治療，其中經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio－pancreatography，ERCP）5例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection，ESD）13例，上消化道出血內(nèi)鏡下止血3例，胃腸道息肉內(nèi)鏡下摘除5例，內(nèi)鏡下異物取出1例。男性16例，女性11例，年齡42～68（61.72±10.23）歲，術(shù)前明確診斷合并糖尿病8例。

1.2 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）低血糖工作組及2008年中國2型糖尿病指南中規(guī)定，血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 低血糖反應(yīng)包括：交感神經(jīng)過度興奮癥狀，即出汗、心慌、手抖、饑餓感、煩躁等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀，即頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至出現(xiàn)昏迷[2]。本組27例患者發(fā)生低血糖時(shí)均在禁食期間，且均在晚夜間，多表現(xiàn)為出汗較多、心慌、饑餓感等，無1例出現(xiàn)昏迷，發(fā)現(xiàn)時(shí)即采用拜安捷血糖儀（型號(hào)：1455）予患者測末梢血糖，測得血糖值均低于3 mmol/L，見表 1。

表1 27例內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生低血糖患者的基本情況

1.4 處理措施及效果 患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，根據(jù)術(shù)后能否進(jìn)食選擇處理方法。癥狀較輕可進(jìn)食者囑患者進(jìn)食水果糖或喝糖水；癥狀較重或不能進(jìn)食者，予靜脈注射50%葡萄糖20～50 mL，數(shù)分鐘后仍未緩解重復(fù)1次。本組27例患者在發(fā)生低血糖時(shí)因均處于禁食期間，根據(jù)所測得血糖值遵醫(yī)囑分別給予50%葡萄糖溶液20～50 mL靜脈注射，或5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，30 min后予復(fù)測末梢血糖，再行進(jìn)一步觀察處理。本組27例患者經(jīng)過及時(shí)正確處理，30 min后所有癥狀均好轉(zhuǎn)，復(fù)測末梢血糖均在5.0 mmol/L以上，其中3例患者在第2日同一時(shí)間段再次發(fā)生低血糖，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)，后未再發(fā)生低血糖，本組所有患者經(jīng)治療后均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

2 原因分析

2.1 腸外營養(yǎng)液輸注結(jié)束較早 本組患者內(nèi)鏡術(shù)后予腸外營養(yǎng)以提供基本的營養(yǎng)支持，常用的腸外營養(yǎng)液包括氨基酸、脂肪乳、脂溶性/水溶性維生素及葡萄糖注射液等，其中提供能量的主要是脂肪乳及葡萄糖。該組患者低血糖的發(fā)生均處于禁食期間，且均發(fā)生在晚夜間（20：00之后），這時(shí)本組患者當(dāng)日的所有治療輸液已結(jié)束，包括腸外營養(yǎng)液，此時(shí)可能出現(xiàn)能量供給不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的情況，從而導(dǎo)致低血糖。

2.2 禁食時(shí)間較長 因內(nèi)鏡手術(shù)需要，所有患者術(shù)前6～8 h起禁食，術(shù)后常規(guī)需禁食禁水24 h，而本組患者中行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影者5例及上消化道出血內(nèi)鏡下止血者3例，術(shù)后因病情需要禁食為48～72 h或更長時(shí)間，長時(shí)間未能正常進(jìn)食，故誘發(fā)低血糖。

2.3 術(shù)前未進(jìn)行糖尿病或糖耐量異常的篩查 徐麗萍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上退休老年人糖尿病總患病率為24.6%，且男女患病率相差無異。本組19例發(fā)生低血糖的患者中有11例在術(shù)前未明確診斷是否合并有糖尿病，其中10例年齡均在60歲以上，未明確合并糖尿病的原因可能是無典型臨床表現(xiàn)，未進(jìn)行系統(tǒng)檢查等，但這些患者可能合并有糖尿病或糖耐量異常而未被發(fā)現(xiàn)。閆巍等[4]研究表明，老年人在應(yīng)激狀態(tài)下（如手術(shù)、感染等）可能會(huì)出現(xiàn)“高血糖”的假象，當(dāng)應(yīng)激因素去除后未及時(shí)監(jiān)測血糖、調(diào)整用藥會(huì)出現(xiàn)低血糖。

2.4 術(shù)后使用胰島素未規(guī)范監(jiān)測血糖 內(nèi)鏡治療術(shù)后患者禁食，需給予腸外營養(yǎng)支持，而靜脈營養(yǎng)液內(nèi)多常規(guī)配伍普通胰島素，有研究表明，在禁食期間使用腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)配伍使用胰島素，容易出現(xiàn)藥源性低血糖[2]。本組11例患者行內(nèi)鏡治療術(shù)后，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液時(shí)均遵醫(yī)囑加入了不同劑量的普通胰島素，也未進(jìn)行血糖的監(jiān)測，這可能也是導(dǎo)致術(shù)后低血糖的原因之一。本組發(fā)生低血糖的患者中有8例在術(shù)前已明確診斷為糖尿病，病程均在5年以上，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用多種降糖藥或使用胰島素，術(shù)后患者常規(guī)禁食，治療上給予普通胰島素加入靜脈輸液中控制血糖，但未進(jìn)行規(guī)范監(jiān)測血糖濃度，導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖。

2.5 臨床表現(xiàn)不典型 老年人發(fā)生低血糖時(shí)往往癥狀不典型，其臨床表現(xiàn)多樣化，極易誤診，特別是平常無糖尿病病史的非糖尿病老年人更易引起誤診[5－6]。本組27例低血糖患者均處于術(shù)后禁食期間，早期僅表現(xiàn)為出汗、饑餓感甚至無不適主訴，未能及時(shí)引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視，進(jìn)一步導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

2.6 評(píng)估及健康教育不足 本組發(fā)生低血糖的患者，均存在醫(yī)護(hù)人員集中關(guān)注患者消化道疾病而對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，對(duì)高齡、患有糖尿病、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)病的高危人群健康教育不夠，同時(shí)患者也缺乏相關(guān)的健康知識(shí)，對(duì)低血糖的表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 調(diào)整工作流程，控制腸外營養(yǎng)液輸注速度 根據(jù)患者需要，調(diào)整病區(qū)的工作流程，優(yōu)先為禁食的患者行靜脈輸液治療。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補(bǔ)糖后補(bǔ)鹽，防止低血糖的發(fā)生。行腸外營養(yǎng)支持的患者統(tǒng)一使用輸液泵控制輸液速度，根據(jù)病情將腸外營養(yǎng)液控制在16～24 h內(nèi)均勻輸入，以滿足機(jī)體的代謝需要。

3.2 調(diào)整手術(shù)順序，控制術(shù)前禁食時(shí)間 內(nèi)鏡治療術(shù)前患者常規(guī)需禁食6～8 h，而由于治療醫(yī)師的不足，治療患者多需要排隊(duì)，有患者自手術(shù)前1 d晚飯后開始禁食，禁食時(shí)間14～20 h。護(hù)理人員根據(jù)當(dāng)日手術(shù)患者的人數(shù)合理安排好手術(shù)順序，安排年齡大、合并有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者先手術(shù)，對(duì)于排在后面手術(shù)的患者，評(píng)估手術(shù)大概開始的時(shí)間，指導(dǎo)患者將禁食的時(shí)間控制在6～8 h。對(duì)預(yù)計(jì)等候手術(shù)時(shí)間較長的患者提醒醫(yī)生開具醫(yī)囑手術(shù)前輸注適量葡萄糖等供能液體。

3.3 加強(qiáng)術(shù)前系統(tǒng)檢查 患者入院后詳細(xì)詢問病史，尤其是有無糖尿病病史，若有糖尿病詳細(xì)詢問其癥狀、類型、服藥、血糖控制及有無并發(fā)癥情況等?；颊呷羰褂靡葝u素，詳細(xì)詢問胰島素類型、劑量、注射時(shí)間。術(shù)前除常規(guī)檢查外，增加患者空腹血糖及糖化血紅蛋白的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)患者有無糖尿病或糖耐量異常。對(duì)于糖尿病患者定時(shí)監(jiān)測糖化血紅蛋白及不同時(shí)段的血糖，控制患者血糖的穩(wěn)定狀態(tài)。

3.4 加強(qiáng)術(shù)后血糖監(jiān)測 術(shù)后加強(qiáng)巡視病房的次數(shù)，密切觀察患者生命體征及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)的早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭暈頭昏、全身出冷汗等癥狀?；颊邿o論是否合并有糖尿病，在禁食及使用腸外營養(yǎng)支持期間定期監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑測血糖6～8 h 1次，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素使用劑量及血糖監(jiān)測的頻率。明確診斷有糖尿病者，縮短血糖監(jiān)測的間隔時(shí)間，維持患者血糖的穩(wěn)定。

3.5 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖的重視度，加強(qiáng)病情觀察醫(yī)護(hù)人員往往重視?？萍膊〉脑\治護(hù)理，而對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的低血糖容易忽視。當(dāng)患者出現(xiàn)出汗、饑餓感等，容易被誤認(rèn)為是術(shù)后禁食的正常不適感；部分非糖尿病老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，多無明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、煩躁不安等，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙、肢體偏癱等體征[4]，此時(shí)護(hù)士警惕是否有低血糖反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測血糖，通知醫(yī)生做出相應(yīng)處理。

3.6 完善低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)患者健康教育 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)每位患者的病情特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)士長利用晨會(huì)及科室各種培訓(xùn)機(jī)會(huì)進(jìn)行教育提醒，強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后如出現(xiàn)出汗、饑餓感等及時(shí)監(jiān)測血糖，糖尿病患者開放飲食后用餐時(shí)間宜規(guī)律，口服降糖藥或注射胰島素后要按規(guī)定進(jìn)餐，禁止拒食或空腹，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，防止偏食、只食用蛋白質(zhì)和脂肪類食物，預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時(shí)，做好糖尿病患者的健康教育，告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)，如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

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