劉清宏 綜述；周春蘭 審校

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

隨著社會發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛越，機(jī)械通氣技術(shù)越來越被廣泛應(yīng)用于臨床危重患者搶救和術(shù)后患者的呼吸支持中。ICU危重癥患者營養(yǎng)狀況差、機(jī)體免疫功能低下、機(jī)械通氣時間長等，均是導(dǎo)致發(fā)生下呼吸道感染的重要危險因素。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是機(jī)械通氣患者下呼吸道感染中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1],也是重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者常見的死亡原因。國外文獻(xiàn)報道VAP的發(fā)病率為6%～52%[2]，死亡率為 15%～50%[3]，國內(nèi) VAP 發(fā)病率為 30%～50%[4]。VAP 不僅增加了機(jī)械通氣患者的病殘率和病死率，而且延長了患者的住院時間，加大了住院費(fèi)用[5]。積極預(yù)防下呼吸道感染是機(jī)械通氣治療成敗的關(guān)鍵,反之,則可加重病情,甚至危及生命[6]。為了更好地預(yù)防和減少機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的發(fā)生，筆者將下呼吸道感染發(fā)生的相關(guān)危險因素及其護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 相關(guān)危險因素

1.1 環(huán)境 文獻(xiàn)顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，感染發(fā)生的危險比普通病房高5～10倍[7]。重癥監(jiān)護(hù)病房是危重患者集中的場所，采用氣管插管或氣管切開輔助機(jī)械通氣患者較多，病房空間狹小,床間距難以達(dá)到規(guī)定的要求,加之人員頻繁流動，空氣中菌落數(shù)隨之增加[8]，給空氣消毒帶來一定難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)會增加[9]。

1.2 體位 通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)與完全仰臥位治療相比，采用半臥位治療的患者其胃內(nèi)容物反流、VAP發(fā)生率均減少[10]。Collard H R等的循證醫(yī)學(xué)研究顯示[11]，預(yù)防VAP的有效措施為采取半臥位，可減少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入。美國2005年制定的院內(nèi)獲得性肺炎指南推薦對無禁忌證的患者采用半臥位，尤其是對進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者[12]。但是,van Nieuwenhoven C A等[13]完成的一個前瞻性、多中心試驗(yàn)對半臥位在臨床上的可操作性提出了質(zhì)疑，研究者將入選的221例患者隨機(jī)分為半臥位組（床頭抬高 45°）或仰臥位組（床頭抬高 10°），將體位偏離定義為體位改變的角度＞5°，研究結(jié)果表明兩組患者在VAP發(fā)生率、死亡率、ICU住院時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)生差異的原因有待進(jìn)一步研究，但現(xiàn)在可以明確的是患者的體位不應(yīng)該＜10°。

1.3 機(jī)械通氣時間 余加林[14]報道VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時間的長短密切相關(guān)，機(jī)械通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高。刁紅英[15]研究表明機(jī)械通氣時間＞5 d，VAP發(fā)生率為69.57%；機(jī)械通氣≥10 d,VAP發(fā)生高達(dá)82.05%。范書山等[16]研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時間＜7 d，VAP發(fā)生率為27.91%，明顯低于通氣時間≥7 d的57.94%。George D L[17]報道通氣時間每增加1 d，發(fā)生VAP的危險性增加1%～3%。

1.4 急性生理與慢性健康評分 急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）是評價重癥患者病情的生理指標(biāo)[18]，是對患者的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行的綜合評分，評分越高，病情越危重復(fù)雜,死亡率越大。據(jù)Pawar M等[19]報道，APACHEⅡ評分可以作為預(yù)測VAP發(fā)生的危險因素。研究[20]表明APACHEⅡ評分≥15分者VAP發(fā)生率明顯高于APACHEⅡ評分＜15分者；這主要是由于APACHEⅡ評分≥15分者多病情危重，患者機(jī)體免疫狀態(tài)較差,常因臥床、咳嗽反射減弱或消失、誤吸而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[21]。

1.5 留置胃管 研究[22]表明留置胃管能增加機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。留置胃管減弱了食管括約肌的功能，患者容易發(fā)生食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌定植在肺部引起VAP[23]。

1.6 抗菌藥物的使用 抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因之一[24]。上機(jī)患者中抗菌藥物的使用十分普遍,對于疑似VAP的患者延遲使用抗菌藥物會引起病死率的增加[25]。另外,Chastre J等[26]研究發(fā)現(xiàn)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌VAP，抗菌藥物使用少于8 d的患者復(fù)發(fā)率更高。

1.7 其他 Kasuya Y等[27]對重癥中風(fēng)患者VAP進(jìn)行分析，結(jié)論認(rèn)為慢性病肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)、出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素，有助于VAP的發(fā)生。Xie D S等[28]對17個ICU內(nèi)4 155例機(jī)械通氣患者驚醒研究結(jié)論認(rèn)為：男性，昏迷，慢性阻塞性肺疾病，感染，嚴(yán)重的疾病，早VAP的發(fā)生和干預(yù)措施，包括抗酸劑治療、抗菌藥物治療、支氣管鏡檢查和氣管切開術(shù)為VAP發(fā)生的相關(guān)危險因素。Pawar M等[19]對ICU內(nèi)952例機(jī)械通氣患者進(jìn)行分析，單因素分析認(rèn)為急診手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、再插管、昏迷、類固醇治療、主動脈內(nèi)球囊反搏、腸內(nèi)營養(yǎng)、氣管切開、APACHEⅡ評分、抗菌藥物和間歇性正壓通氣 （intermittent positive pressure ventilation，IPPV）時間為VAP的危險因素，多變量分析顯示，只有IPPV的時間和類固醇是VAP的獨(dú)立影響因素。Shorr A F等[29]就輸血與VAP之間的特定關(guān)系進(jìn)行了觀察研究，表明輸血增加了VAP的危險，對于遲發(fā)性VAP的影響更大，無論是小量的（1～2 U）或大量的（>2 U）的紅細(xì)胞輸入均與VAP相關(guān)。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病房管理，做好空氣與環(huán)境的消毒 ICU屬Ⅱ類環(huán)境，均為有人房間，必須采用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法[30]。有條件的地方可實(shí)行層流凈化。加強(qiáng)ICU病房衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生管理，實(shí)行分區(qū)管理，保證衛(wèi)生合格，做到物品定時消毒液擦洗，包括床擋、扶手等。減少家屬探視人次，保證病房內(nèi)空氣循環(huán)暢通[31]。洗手是預(yù)防VAP簡單有效的措施[4]，所有醫(yī)護(hù)人員在操作前后嚴(yán)格按七步洗手法洗手，應(yīng)用流動水、腳踏式或感應(yīng)式開關(guān)、一次性擦手紙。有資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[32]。

2.2 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通 Bloos F等[33]認(rèn)為，護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確VAP的護(hù)理措施，對提高VAP患者生存質(zhì)量、降低VAP發(fā)生率有重要意義。Manojlovich M等[34]認(rèn)為，護(hù)士對患者積極健康的評估與醫(yī)生之間的溝通失誤可能造成不利的影響，與預(yù)測VAP的發(fā)生有重要關(guān)系。

2.3 口腔護(hù)理 經(jīng)口氣管插管患者因不能經(jīng)口進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受到限制，口腔處于開放狀態(tài)，容易造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，可在24 h內(nèi)形成口腔菌斑[35]?？谇痪吆涂谘什可掀ぜ?xì)胞黏附的呼吸道病原菌進(jìn)入下呼吸道,是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因[36]。護(hù)士重視VAP患者的口腔護(hù)理,不僅可以保證患者生理舒適和口腔健康，而且可以減少VAP的發(fā)生和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[36]。高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以使VAP發(fā)生率降低33.3%[37]。Budzilek L[38]建議，VAP患者每12 h給予全面的口腔清洗1次,可有效預(yù)防VAP發(fā)生。經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，最好使用電動牙刷[39]或是軟毛的兒童牙刷[40]，盡可能擴(kuò)大口腔護(hù)理時清洗的面積。如果無法使用牙刷為患者刷牙，應(yīng)每4 h用海綿棒常規(guī)護(hù)理1次[38]。研究表明[41]，口腔擦洗與沖洗2種護(hù)理方式的結(jié)合，能有效降低或推遲危重患者VAP的發(fā)生。有關(guān)口腔護(hù)理溶液的選擇，Tantipong H等[42]經(jīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和Meta分析后認(rèn)為,2%氯己定可以減少細(xì)菌和牙菌斑在口腔內(nèi)的粘附，減少牙齦炎的發(fā)生,對早期VAP的發(fā)生有預(yù)防作用。2項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，氯己定葡萄糖（2.0%）作為口輕護(hù)理溶液行口腔護(hù)理時能有效減少重癥患者VAP發(fā)生[42-43]。采用口泰、呋喃西林漱口液清潔口咽部是有效降低口咽部定植細(xì)菌的方法[44]?？谇蛔o(hù)理的頻次國內(nèi)報道不一，而國外調(diào)查顯示，72%的護(hù)士回答為氣管插管患者口腔護(hù)理的次數(shù)為 5次/d，甚至更多[45]。

2.4 體位護(hù)理 根據(jù)患者病情對符合條件的機(jī)械通氣患者盡可能采取半臥位。即抬高頭部30°～45°，有助于食物依靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物的潴留，利于胃的消化和排空，減少或避免胃內(nèi)容物返流和誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植及VAP的發(fā)生。同時可減少回心血量，減輕肺部淤血，使膈肌下降，增加患者肺活量[46]。張兵等[47]在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者的病情盡可能采用半坐位,不僅可以增加患者的舒適度，同時可以降低VAP的發(fā)生率。

2.5 管道護(hù)理

2.5.1 氣道的管理:避免氣道黏膜損傷,加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化，充分有效的氣道濕化可有效降低患者VAP的發(fā)生率[48]。在呼吸機(jī)管路上安裝霧化裝置，根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)的霧化液定時霧化吸入，可對氣道起到良好的濕化作用[49]。有學(xué)者認(rèn)為，霧化能將藥液變成5 μm以下的微粒氣霧，可以擴(kuò)張支氣管、稀釋分泌物,使痰液易于咳出或吸出,是氣道濕化的重要護(hù)理措施[49]。Paratz J D等[50]通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),用生理鹽水進(jìn)行氣道沖洗不一定有效和安全，但吸痰前用生理鹽水進(jìn)行氣道滴注卻可有效地減少VAP的發(fā)生率[51]。合適的氣囊充氣壓力能有效地密閉氣道，阻止上呼吸道分泌物流向下呼吸道[5]。目前,臨床上建議氣囊壓力應(yīng)精確控制在 25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa)[52]。 機(jī)械通氣使患者氣囊上方和聲門下方之間潴留物難以清除，導(dǎo)致患者VAP的發(fā)生率升高[53]。有研究顯示，采用聲門下吸痰法可使VAP的發(fā)生率降低50%[54]。另有報道，密閉式吸痰與開放式吸痰相比，密閉式吸痰可有效防止VAP的發(fā)生，其操作時間短，對血氧飽和度的影響也較小[55]。

2.5.2 呼吸機(jī)管道的護(hù)理：呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部分,而管路的冷凝水是重要的污染源[56]。應(yīng)注意使呼吸機(jī)管道的水平面保持一定的傾斜度，防止倒流，尤其在給患者翻身叩背、抬高床頭或離斷管道時勿使冷凝水倒流。集水瓶應(yīng)放在呼吸機(jī)環(huán)路的最低位置，并及時傾倒集水瓶中的冷凝水，避免反流。倒出的冷凝水應(yīng)集中處理，嚴(yán)禁隨手亂倒，處理后要及時洗手，以防造成交叉感染?，F(xiàn)一般建議每7 d更換1次呼吸機(jī)管路，而壓縮機(jī)和主機(jī)空氣過濾網(wǎng)可每天清潔1次，簡易人工呼吸器每3 d消毒1次[57]。應(yīng)用人工鼻：人工鼻又稱熱濕交換器，使用時一端與呼吸機(jī)管路連接，另一端與人工氣道連接，人工鼻可使氣體以濕化的狀態(tài)進(jìn)入人體氣道內(nèi)。人工鼻為一次性使用，被痰液阻塞或有污染時及時更換。

2.6 集束化護(hù)理 集束化干預(yù)策略是近年ICU專業(yè)的新名詞，由醫(yī)療改進(jìn)中心提出，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[58]。有研究顯示對機(jī)械通氣患者采取集束化綜合護(hù)理措施能平均降低患者VAP發(fā)生率45%[59]。國外已有醫(yī)院ICU應(yīng)用集束化護(hù)理，并取得一定的效果[60]。

3 展望

綜上所述，下呼吸道感染的危害已得到廣大醫(yī)務(wù)人員共識，對其展開的研究也越來越深入，但針對各臨床科室下呼吸道感染的相關(guān)危險因素及其相對應(yīng)護(hù)理措施的研究還不是很全面，各項(xiàng)致病因素與下呼吸道感染相關(guān)性的高低，也還不甚明了。這使臨床工作者對下呼吸道感染的預(yù)防難度無法下降。在實(shí)踐中以問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，通過分析機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的危險因素及預(yù)防中存在的問題，采取具有針對性的預(yù)防和護(hù)理措施是ICU醫(yī)務(wù)工作人員研究預(yù)防和控制下呼吸道感染的首要任務(wù)。

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