張巧梅，李建華

（泰州市第四人民醫(yī)院 精神科，江蘇 泰州 225300）

風(fēng)險(xiǎn)因素管理是指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估,并采取正確行動(dòng)的過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)因素是指在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員、探視者產(chǎn)生潛在危險(xiǎn)的某些因素[1]。精神病患者多數(shù)沒(méi)有自知力，尤其是疾病的發(fā)作期，否認(rèn)有病、拒絕服藥或進(jìn)食，也有患者住院期間合并軀體疾病，為了治療疾病或幫助患者補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，常常需要為患者進(jìn)行靜脈輸液。由于精神疾病的特殊性，因此在靜脈輸液過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)事件的潛在性和危險(xiǎn)性較其他病區(qū)高，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者本人或他人生命。為了提高靜脈輸液的安全和質(zhì)量，我科封閉男病區(qū)自2012年6月始，嘗試將風(fēng)險(xiǎn)因素管理應(yīng)用于靜脈輸液中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本病區(qū)于2012年6月—2013年5月，行靜脈輸液的患者總計(jì) 158 例，年齡 16～73（44.91±14.36）歲，其中精神分裂癥113例（71.5%），心境障礙躁狂發(fā)作15例（9.5%），心境障礙抑郁發(fā)作14例（8.9%），其他16例（10.1%），共行靜脈輸液854例次，輸液過(guò)程中均實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)因素管理。所有患者均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別 根據(jù)本病區(qū)2011年6月—2012年5月的靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的記載，對(duì)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件、環(huán)節(jié)和人員。采用咨詢專(zhuān)家、查閱文獻(xiàn)、小組討論等方法尋找精神病患者靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確立風(fēng)險(xiǎn)因素有：輸液環(huán)境、護(hù)士、患者、疾病及藥物等[2-3]。精神病區(qū)患者靜脈輸液常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件。（1）意外危險(xiǎn)事件:輸液裝置分離、脫落，輸液過(guò)程中患者的沖動(dòng)、暴力行為等。（2）輸液不良事件：藥物不良反應(yīng)、輸液不良反應(yīng)、穿刺失敗等。（3）護(hù)理差錯(cuò)：錯(cuò)誤輸注藥物、藥液配制不規(guī)范等。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)防范措施

2.2.1 針對(duì)輸液環(huán)境 固定輸液區(qū)域，選擇與搶救室緊挨的2間三人病室，合二為一改造為一個(gè)專(zhuān)用的輸液室，室內(nèi)除輸液椅和精神科病床外，無(wú)其他用物，其余配套設(shè)施采用墻壁安裝和房頂懸掛，且均為患者不可接觸之處。輸液室內(nèi)安裝有監(jiān)控設(shè)備，所有電源開(kāi)關(guān)在護(hù)士辦公室集中控制。

2.2.2 針對(duì)護(hù)士 （1）規(guī)范精神病患者的輸液管理流程，完善精神病患者輸液風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，成立靜脈輸液培訓(xùn)考核小組。每月上旬進(jìn)行靜脈輸液的操作培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)模擬應(yīng)急演練，中旬進(jìn)行靜脈輸液操作考核，下旬進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的理論考核，不定期抽查與輸液有關(guān)的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)囑查對(duì)和執(zhí)行情況、藥液配置質(zhì)量等，對(duì)檢查結(jié)果和考核成績(jī)及時(shí)反饋，并與個(gè)人工作績(jī)效掛鉤。（2）優(yōu)化排班結(jié)構(gòu)。根據(jù)研究報(bào)道[4-5]，結(jié)合本病區(qū)工作現(xiàn)狀，輸液治療過(guò)程由原來(lái)的單人完成，改為雙人協(xié)作完成。1位是在本科室已經(jīng)有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，主要負(fù)責(zé)靜脈輸液操作、固定于輸液室內(nèi)巡視患者的輸液情況、解決輸液過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及拔針等；另一位是在本科室工作時(shí)間不足5年的護(hù)士，主要負(fù)責(zé)靜脈輸液時(shí)的輔助工作、及時(shí)整理用物和終末處理。

2.2.3 針對(duì)患者 要求護(hù)士每日靜脈輸液前必須評(píng)估每位患者的基本情況和合作程度，雙人核對(duì)患者姓名。精神病患者發(fā)病期存在認(rèn)知功能障礙，躁狂發(fā)作患者會(huì)出現(xiàn)搶答，精神分裂癥陰性癥狀階段、緊張性木僵等患者會(huì)無(wú)應(yīng)答；另有患者同名同姓或姓名相似等情況。因此核對(duì)時(shí)要根據(jù)患者的長(zhǎng)相特征、年齡、疾病診斷、病情特點(diǎn)等綜合判斷。因玻璃瓶易被患者摔碎，碎片可以作為其自傷或他傷工具，所以均更換為塑料瓶裝輸液。需控制滴速的藥液用小號(hào)頭皮針穿刺，以防患者自行調(diào)快滴速。整個(gè)輸液過(guò)程，護(hù)士不得忽視對(duì)患者的宣教和心理護(hù)理，對(duì)溝通無(wú)效、不配合輸液者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑采用保護(hù)性的約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2.4 針對(duì)疾病 護(hù)士需掌握每位靜脈輸液患者的疾病診斷和病情特點(diǎn)，護(hù)理時(shí)采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)技巧。心境障礙抑郁發(fā)作、偏執(zhí)型精神分裂癥患者會(huì)有情緒低落、敏感多疑、被害妄想等癥狀，護(hù)士在行靜脈輸液前找準(zhǔn)靜脈，盡量一次性穿刺成功。有鐘情妄想癥的患者,女護(hù)士在與之接觸時(shí),態(tài)度大方嚴(yán)肅，除必須的治療以外,不與之進(jìn)行過(guò)多交流與溝通,以免引起其誤解。有自傷自殺病史和傾向的患者,輸液過(guò)程中嚴(yán)密觀察,加強(qiáng)溝通交流,注重護(hù)理態(tài)度和心理護(hù)理。對(duì)待情感高漲、易激惹的患者,護(hù)士要沉著冷靜,不與之辯解和爭(zhēng)執(zhí)。

2.2.5 針對(duì)藥物 精神病患者自知力缺失，對(duì)輸注藥物所致的身心不適，不能如實(shí)反映和表達(dá)。針對(duì)易引起不良反應(yīng)的特殊藥物，本病區(qū)自行設(shè)計(jì)了紅色警示標(biāo)簽。輸液前1 d下午，主班護(hù)士根據(jù)輸液治療本抄寫(xiě)輸液瓶貼，將特殊藥物用紅色筆跡標(biāo)明。當(dāng)日輸液治療護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，根據(jù)輸液瓶貼上的紅色標(biāo)示，取一紅色標(biāo)簽貼于輸液瓶貼右上方，將液體和藥物備好，擺放于治療臺(tái)上。第2日輸液治療護(hù)士和輔助護(hù)士同時(shí)核對(duì)無(wú)誤后將藥物加入液體中，貼好瓶口貼并雙人簽名，備齊用物進(jìn)入輸液室，治療護(hù)士和輔助護(hù)士再次同時(shí)核對(duì)無(wú)誤后相互配合完成操作。有紅色標(biāo)簽的輸液，其輸液器墨菲氏滴管上方3～5 cm處配套貼同色樣標(biāo)簽。

3 效果

2011年6月—2012年5月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理前,靜脈輸液778例次,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共計(jì)437例次，其中意外危險(xiǎn)事件141例次，輸液不良事件69例次，護(hù)理差錯(cuò)227例次；2012年6月—2013年5月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理后靜脈輸液854例次，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共計(jì)127例次，其中意外危險(xiǎn)事件44例次，輸液不良事件40例次，護(hù)理差錯(cuò)43例次，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生較管理前明顯減少。

4 討論

4.1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理可以降低靜脈輸液中意外危險(xiǎn)事件的發(fā)生率 精神病患者的行為不受意識(shí)控制，容易發(fā)生一些意想不到的危險(xiǎn)事件，靜脈輸液作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，為患者的不安全行為創(chuàng)造了條件，尤其男性患者產(chǎn)生沖動(dòng)行為時(shí),力量超強(qiáng),難以制止，同一環(huán)境下的人和物均會(huì)受到安全威脅。設(shè)定專(zhuān)門(mén)的輸液區(qū)域，將輸液患者與其余患者分開(kāi)管理，讓一些臥床或自衛(wèi)能力差的輸液患者不受其他患者的干擾和傷害。設(shè)雙人配合治療，專(zhuān)人巡視，加大了防范力量，使整個(gè)輸液過(guò)程中患者的舉動(dòng)都處于護(hù)士的視野范圍之內(nèi)，這樣患者一有小動(dòng)作或危險(xiǎn)信號(hào)，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。此外，病區(qū)定期組織護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)模擬應(yīng)急演練，可以有效提升護(hù)士在靜脈治療中的意外事件處理能力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理后患者靜脈輸液意外危險(xiǎn)事件明顯減少，且無(wú)1例重大危險(xiǎn)事件發(fā)生，保證了輸液環(huán)境中人和物的安全。

4.2 精神病患者靜脈輸液中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理控制了輸液不良事件的發(fā)生率 精神病患者靜脈輸液的依從性差，部分患者靜脈輸液時(shí)躁動(dòng)不安、亂拽輸液器，或因藥物不良反應(yīng)所致坐立不安，這樣易造成針頭移位、滑脫、輸液器脫離輸液瓶等現(xiàn)象，從而產(chǎn)生藥液的污染、滲漏、浪費(fèi)和空氣栓塞等不良事件。輸液之前，護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者情況，熟知患者病情特點(diǎn)，采取靈活機(jī)動(dòng)的護(hù)理方式，適時(shí)采取保護(hù)性約束，可以增加患者的輸液配合，提高穿刺成功率，既減輕了患者痛苦又提高了護(hù)理工作效率。此外，紅色警示標(biāo)簽的應(yīng)用，方便了護(hù)士對(duì)這類(lèi)患者的關(guān)注，做到因人施護(hù)，減輕了靜脈治療護(hù)士的工作量。

4.3 精神病患者靜脈輸液中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理降低了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率 抗精神病藥物易致患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、渾身不適等不良反應(yīng)，加之封閉病房患者無(wú)家屬陪護(hù)，以往有護(hù)士為了減少靜脈輸液巡視時(shí)的麻煩，就擅自減量配置藥液或提前拔針，這導(dǎo)致患者藥物治療劑量不足。另外，藥物過(guò)早配置、輸液實(shí)際結(jié)束時(shí)間與記錄不相符等現(xiàn)象常有發(fā)生，漏輸液、錯(cuò)誤輸液也偶有發(fā)生。針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)流程的規(guī)范、制度的約束來(lái)增強(qiáng)護(hù)士在靜脈輸液中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和工作責(zé)任心，避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。由表1可見(jiàn)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理后靜脈輸液的護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率較管理前明顯下降，管理成效顯著。

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