李琳琳，張勝男 綜述；孫 靜 審校

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

近年來(lái)，早產(chǎn)兒出生率顯著升高[1－3]。 2012 年，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1 500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)的11.1%，我國(guó)的早產(chǎn)兒數(shù)量?jī)H少于印度，居全世界第2位[4]。合理的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，很多胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，出生后不能夠有效地吸吮或吞咽，或吸吮—吞咽—呼吸不協(xié)調(diào)，經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致新生兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療開(kāi)支[5]。有報(bào)道稱,從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的過(guò)渡需要10～14 d,過(guò)渡時(shí)間的延長(zhǎng)與住院時(shí)間的增加有關(guān)[6－7]。住院期間，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)困難如不能妥善解決，這一問(wèn)題將在其兒童期早期繼續(xù)存在，表現(xiàn)為厭惡經(jīng)口喂養(yǎng)和長(zhǎng)期的喂養(yǎng)困難。國(guó)外許多文獻(xiàn)報(bào)道了通過(guò)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，近年我國(guó)也有相關(guān)研究報(bào)道。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是指在早產(chǎn)兒開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)前或經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡階段，采取口腔內(nèi)外按摩刺激、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 （non－nutritive sucking，NNS）結(jié)合喂養(yǎng)時(shí)口腔支持等方法，對(duì)口咽部組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激。筆者著重就早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法的實(shí)施進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式

1.1 單獨(dú)應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 NNS指對(duì)無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在管飼喂養(yǎng)的同時(shí)給予吸吮安撫奶嘴，或給予部分經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前吸吮安撫奶嘴，是最常用的輔助喂養(yǎng)方法之一。許多研究證實(shí)了NNS對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、特別是經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用[8－11]，認(rèn)為其可促進(jìn)吸吮行為的發(fā)育和胃腸道吸收的能力[12]。NNS訓(xùn)練工具一般選用無(wú)孔安撫奶嘴。也有研究者認(rèn)為，以實(shí)施者戴無(wú)菌手套的手指放入患兒口中充當(dāng)吸吮工具，比橡皮奶嘴效果更好，原因是手指相對(duì)柔軟靈活，并能感受患兒的吸吮，刺激吸吮[13]。近年來(lái)，國(guó)外研究者新開(kāi)發(fā)了一種NNS訓(xùn)練技術(shù)，采用帶有氣動(dòng)裝置的硅膠奶嘴，通過(guò)充氣讓奶嘴間斷產(chǎn)生脈沖來(lái)模仿?tīng)I(yíng)養(yǎng)性吸吮（nutritional sucking,NS）活動(dòng)，幫助早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)進(jìn)食動(dòng)作[10]。在臨床工作中，護(hù)士在選擇NNS的訓(xùn)練工具，應(yīng)結(jié)合病房人力、物力、財(cái)力等實(shí)際情況而定。

1.2 單獨(dú)應(yīng)用口腔按摩刺激 口腔按摩刺激是指護(hù)士或康復(fù)師憑借工具，或用手指對(duì)早產(chǎn)兒的口唇、面頰、下頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關(guān)的組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激，影響吸吮能力，改善經(jīng)口喂養(yǎng)[14－15]。其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度，增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)組織能力，促進(jìn)反射行為，提高吸吮次數(shù)，改善吸吮行為，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮[16－19]。

1.2.1 國(guó)外的口腔按摩刺激干預(yù)方法 國(guó)外口腔按摩刺激研究方法的發(fā)展相對(duì)比較成熟。Boiron等[17]采用的干預(yù)方法分為口腔內(nèi)、口腔外的按摩刺激，以按壓為主，他們使用Powerlab測(cè)量口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒吸吮脈沖的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)組（即口腔按摩刺激組）的吸吮壓力較對(duì)照組顯著增加（P＜0.001），干預(yù)組的吸吮活動(dòng)明顯增強(qiáng)，喂養(yǎng)表現(xiàn)顯著提升。Gaeblert等[20]認(rèn)為，按摩不應(yīng)只局限在口周，應(yīng)包括全身叩擊、口腔運(yùn)動(dòng)刺激兩部分。但該方法與單純進(jìn)行口腔按摩刺激的效果比較，仍有待觀察。

1.2.2 國(guó)內(nèi)的口腔按摩刺激干預(yù)方法 國(guó)內(nèi)的研究，有的借鑒了國(guó)外的口腔刺激方法，有的則采用中醫(yī)的穴位叩擊按摩法。在方素珍等[21]的研究中，觀察組在喂養(yǎng)前給予每次10～15 min，4次/d的口頸部按摩刺激，其方法主要來(lái)源于Fucile S等[18，22]的口腔運(yùn)動(dòng)刺激項(xiàng)目，但在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，除了使用手指按摩外，又增加了振動(dòng)棒對(duì)口腔及頸部的刺激，其效果是否優(yōu)于原方法，仍缺少相關(guān)證據(jù)。李智英[23]通過(guò)對(duì)承漿、頰車(chē)等穴位進(jìn)行緩和、輕微的連續(xù)刺激,促進(jìn)口腔腺體的分泌，但遺憾的是該方法的干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，只有1～2 min，且只涉及口周和面部的穴位,且未訓(xùn)練口腔內(nèi)的組織和肌肉群,方法較籠統(tǒng)。

1.3 聯(lián)合應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激 目前普遍認(rèn)為，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)即指NNS聯(lián)合口腔按摩刺激，即口腔按摩刺激是口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的第1步，NNS為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的第2步。較多研究對(duì)口腔按摩刺激聯(lián)合NNS與僅口腔按摩刺激的效果，進(jìn)行了比較[18，22，24]，其中，F(xiàn)ucile S 等[18，22]的方法是 NNS 聯(lián)合口腔按摩刺激干預(yù)法的代表。該研究認(rèn)為：口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)綜合了NNS及口腔按摩刺激的優(yōu)勢(shì)，既能夠加強(qiáng)吸吮所需的口腔肌肉力量，又能促使嬰兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)更有效的發(fā)揮作用，吸吮持續(xù)力也更強(qiáng)。

1.3.1 國(guó)外的口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)方法 目前，最具代表性、使用最多的干預(yù)方法是Fucile S等[18，22]開(kāi)發(fā)的口腔刺激項(xiàng)目，即來(lái)自Beckman口腔運(yùn)動(dòng)網(wǎng)提供的方法（Beckman等創(chuàng)建了口腔運(yùn)動(dòng)網(wǎng)，提供口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估和干預(yù)的視頻）。Fucile的研究中，在管飼喂養(yǎng)前15～30 min，給予嬰兒15 min的口腔刺激項(xiàng)目，包括前12 min叩擊面頰、嘴唇和舌，后3 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮安撫奶嘴，1次/d，連續(xù)10 d。Hwang等[25]研究了19例經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡期的早產(chǎn)兒，認(rèn)為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)前的行為狀態(tài)，增加前5 min的喂養(yǎng)效率。在其方法中，口周刺激是由食指對(duì)組織進(jìn)行叩擊，口內(nèi)的刺激則通過(guò)安撫奶嘴按壓組織實(shí)現(xiàn)。

Lessen[26]的研究中，選取了19例胎齡26～29周的早產(chǎn)兒，測(cè)試了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)（premature infant oral motor intervention,PIOMI)對(duì)增強(qiáng)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力和減少平均住院時(shí)間是否有積極意義。該干預(yù)方法也是依據(jù)Beckman口腔運(yùn)動(dòng)網(wǎng)提供的方法修訂而成。這種方法是針對(duì)出生胎齡小于29周的早產(chǎn)兒制定，干預(yù)時(shí)間更短，對(duì)于小胎齡早產(chǎn)兒更安全。

1.3.2 國(guó)內(nèi)的口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)方法 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的新生兒科專家開(kāi)始重視早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)，研究早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)、經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備、經(jīng)口喂養(yǎng)的干預(yù)方法等問(wèn)題[27]。國(guó)內(nèi)的兩篇類實(shí)驗(yàn)性研究的干預(yù)方法，都引用了國(guó)外現(xiàn)有研究的方法。呂天嬋等[28]的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案采用了Fucile等[18]制定的15 min干預(yù)方案；陳喻萍等[29]則參考了Boiron等[17]的研究，并結(jié)合在香港的進(jìn)修經(jīng)歷而制定。

2 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體方法

2.1 干預(yù)時(shí)間 病情相對(duì)平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，通?？稍诔C正胎齡29～30周時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行NNS的訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 （neonatal intensive care unit,NICU）中，NNS訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)一般為 5～10 min/次。 國(guó)外多主張對(duì)尚未開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在管飼喂養(yǎng)時(shí)進(jìn)行NNS訓(xùn)練[7，30-31]；對(duì)處于經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡期的早產(chǎn)兒，則宜在每次喂養(yǎng)前進(jìn)行NNS。但喂養(yǎng)前行NNS時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將造成早產(chǎn)兒疲勞和覺(jué)醒度的下降。Pickler等[7]指出，經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡期的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前NNS不應(yīng)超過(guò)2 min。

Fucile等[18]和Rocha等[24]的研究都借鑒了15 min的 Beckman口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù) （Beckman oral motor intervention,BOMI）法[32]。還有一些研究采用了Fucile等[18]的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，干預(yù)時(shí)間為15 min，每個(gè)部位 2～4 次，持續(xù) 1～2 min[28，33]。 Fucile 等[34]認(rèn)為，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間必須超過(guò)15 min，才可以達(dá)到充分刺激口腔肌肉組織的作用。但也有其他研究表達(dá)了不同的觀點(diǎn)：香港的醫(yī)院采用Boiron等[17]提出的12 min口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行3次；Hwang等[25]的研究干預(yù)時(shí)間短至5 min，包括3min的口周、口內(nèi)刺激和2min的吸吮安撫奶嘴，平均每個(gè)部位刺激8次；Gaebler等[20]的研究中，則包括了5 min的全身扣擊和2 min的口腔刺激項(xiàng)目。Lessen[26]的研究中，將對(duì)象界定為26～29周的早產(chǎn)兒，盡管其干預(yù)方法亦以15 min的Beckman口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)為基礎(chǔ)，但其認(rèn)為該方法不是為早產(chǎn)兒量身打造；對(duì)于早產(chǎn)兒，特別是胎齡小于30周者，不能耐受長(zhǎng)達(dá)15 min的Beckman口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，經(jīng)向Debra Beckman本人咨詢后，研究者將Beckman口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的步驟和時(shí)間進(jìn)行縮減,由11步縮短為8個(gè)步驟,15 min縮短為5 min，其中NNS占2 min。根據(jù)其的觀點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡期的早產(chǎn)兒，5 min的干預(yù)可能更適宜。

由上可見(jiàn)，口腔干預(yù)的時(shí)間和強(qiáng)度有待統(tǒng)一，訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)考慮早產(chǎn)兒的健康狀況、成熟度 （出生胎齡、相應(yīng)胎齡及體質(zhì)量）、經(jīng)口喂養(yǎng)發(fā)育進(jìn)度等多方面因素，采用個(gè)體化方案；每次干預(yù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，保證患兒充足的休息睡眠，不因消耗過(guò)多能量而影響經(jīng)口喂養(yǎng)和體質(zhì)量的增長(zhǎng)。

2.2 干預(yù)部位及順序 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的口腔按摩刺激一般分為口周按摩刺激、口腔內(nèi)刺激2部分?？谥芙M織包括兩頰、嘴唇及嘴唇周?chē)?；口?nèi)組織包括牙齦、內(nèi)頰、舌、上腭。很多研究采取先進(jìn)行口周按摩，再 戴 無(wú) 菌 手 套 或 用 振 動(dòng) 棒 給 予 口 內(nèi) 刺 激[18，22，28]。Gaebler等[20]的研究中，實(shí)驗(yàn)研究者是職業(yè)治療師，他們除給予早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)外，還進(jìn)行了全身的扣擊按摩。Boiron等[17]的研究在口腔刺激干預(yù)時(shí)強(qiáng)調(diào)，為減少患兒的不適，口周刺激用食指進(jìn)行，而口腔內(nèi)的刺激由小指完成，而且該方法不僅包含了口腔刺激干預(yù)，同時(shí)2次/d，每次不超過(guò)10 min，給予早產(chǎn)兒口腔支持，即喂奶時(shí)對(duì)下巴和臉頰的支撐性動(dòng)作，協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽。Lessen[26]的研究濃縮了Fucile等[18]的干預(yù)步驟，將有些先后作用于口腔內(nèi)、外的動(dòng)作結(jié)合進(jìn)行，如對(duì)頰部肌肉進(jìn)行刺激時(shí)，采用2個(gè)手指，一內(nèi)一外，同時(shí)行“C形”的伸展運(yùn)動(dòng)，縮短了分別進(jìn)行口腔內(nèi)、外刺激的時(shí)間，減少早產(chǎn)兒能量的消耗和疲勞?？傊谇贿\(yùn)動(dòng)的干預(yù)主要包括對(duì)口周組織的叩擊、按摩，以及對(duì)口內(nèi)組織的叩擊和按摩兩部分，順序是先外后內(nèi)。

2.3 干預(yù)頻率 Fucile等[18]的口腔刺激頻率為1次/d,持續(xù)10 d。Hwang等[25]的口腔刺激項(xiàng)目采取每日下午、晚上各干預(yù)1次，連續(xù)干預(yù)2 d。Gaebler等[20]指出，干預(yù)的實(shí)施者可以是物理治療師、護(hù)士甚至是患兒家長(zhǎng)，其實(shí)施頻率是3次/d，每周做5 d。Lessen[26]的早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)為1次/d，連續(xù)7 d。Boiron等[17]的口腔刺激時(shí)機(jī)是在管飼喂養(yǎng)前30 min,1次/d,連續(xù)14 d。上述這些方法，都被驗(yàn)證能在一定程度上促進(jìn)早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)，多數(shù)研究采取1次/d的干預(yù)頻率即可產(chǎn)生效果，但干預(yù)的持續(xù)天數(shù)仍有待進(jìn)一步研究。

3 展望

早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)綜合的、復(fù)雜的、涉及多方面因素的過(guò)程。實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一[3]，也是新生兒科護(hù)士的一項(xiàng)重要任務(wù)[35-36]。過(guò)去幾十年，國(guó)外對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)機(jī)制進(jìn)行了廣泛的研究，但仍沒(méi)有統(tǒng)一的改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)、加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的具體干預(yù)措施出臺(tái)，在干預(yù)方法、干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、實(shí)施頻率等問(wèn)題上仍存在分歧，需更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行比較。國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的干預(yù)性研究，普遍存在樣本量小、缺少隨機(jī)對(duì)照和盲法等標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方法，還存在外部混雜因素控制不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，研究結(jié)果各異，致使早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)踐缺乏規(guī)范化管理，仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法的研究應(yīng)趨于標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，可嘗試借鑒國(guó)外的干預(yù)方法，結(jié)合中醫(yī)的穴位叩擊按摩；也可以嘗試口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合全身?yè)嵊|，使按摩叩擊部位、步驟更全面而系統(tǒng)。隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)NICU救治小胎齡早產(chǎn)兒的水平的提高，極低、超低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥噬唢@著。在研究設(shè)計(jì)階段，應(yīng)同時(shí)考慮到干預(yù)時(shí)間的控制，以適應(yīng)胎齡和體質(zhì)量相對(duì)較小的早產(chǎn)兒。總之，未來(lái)仍需進(jìn)行多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)，比較現(xiàn)有方法和新方法的作用效果，使早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)呈現(xiàn)個(gè)體化的喂養(yǎng)模式，為建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南提供依據(jù)。

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